品旺等5名代表：
你们提出的《关于提高农村合作医疗门诊报销比例的建议》（第106号）收悉，现答复如下：
一、办理工作开展情况
自接到交办件以来，我局高度重视人大代表建议办理工作，局主要负责同志安排部署，由分管领导负主要责任，及时安排专人进行办理。通过电话主动与代表进行沟通协商，全面准确了解代表想法，及时收集吸纳反馈意见，不断修订完善办复内容，以钉钉子精神扎实落实好建议办理每一个环节，确保代表建议办理取得实效。
二、关于建议中反映的问题
关于农村合作医疗门诊报销比例较低的问题。我们经研究核实认为，国家建立基本医疗保险等社会保险制度，保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。同时，根据国家、省级工作部署，自2016年12月，云南省新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，依法覆盖除职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)应参保人员以外的其他所有城乡居民。医保制度设计初衷是为了防范重大疾病风险，解决因病致贫、因病返贫问题。因此，在基金分配上，相对更侧重于住院和大病保障，以发挥医保基金的最大效能。这在一定程度上导致门诊报销比例相对较低。近年来，国家和各地已经在不断完善医保政策，扩大门诊保障范围，提高部分门诊费用报销比例，总体上门诊待遇已经在不断优化提升。
三、关于对建议内容的逐条答复
关于建议提高农村合作医疗门诊报销比例及额度。提高门诊报销额度，是切实解决农村人看病门诊报销低问题的关键举措。这一举措不仅能减轻农村居民的医疗负担，增强他们抵御疾病风险的能力，也有助于提升农村居民的健康水平和生活质量，促进社会公平与和谐。而实现这一目标，需要政府加大财政投入，优化医保资金分配；相关部门加强政策制定与监管，确保医保资金合理使用；同时，也需要社会各界共同参与，形成合力，不断完善农村医疗报销制度，让农民真正享受到便捷、高效的医保服务，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
我们的办理意见是：一是按照《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》德政办规〔2022〕2号文件精神，居民医保参保人门诊医疗待遇包含：一般诊疗费，普通门诊，高血压、糖尿病门诊用药保障，门诊慢性病、特殊病、门诊谈判药、日间手术、重特大疾病以及门诊急诊抢救待遇。2024年居民医保个人缴费为380元，参保12.88万人，瑞丽市居民医保门诊就诊45.28万人次，医保基金支出2574.67万元，全市参保人员次均门诊费用56.86元。普通门诊政策旨在覆盖居民日常门诊就医需求，提高门诊医疗服务的可及性，让参保居民在门诊看病时能获得一定的费用报销支持，特慢病、两病、谈判药门诊切实减轻了长期患病居民的门诊用药负担。二是门诊报销限额及比例的设定与医保基金的收支平衡紧密相关。目前的年度最高支付限额及比例是经过科学测算和综合考量确定的，以保障大多数参保居民的基本门诊需求。各省、州医保部门在按照国家相关文件坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定居民医保保障范围和标准，依法依规制定本统筹区基本医疗保险政策。三是医保基金的筹集规模相对有限，既要保障门诊报销，又要兼顾住院等其他医疗费用支出，需在各项保障之间寻求平衡。农村居民数量众多，门诊就医频次高，如果大幅提高门诊报销比例，可能导致基金支出过快，影响基金的可持续性，进而影响整个医保制度的稳定运行。居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。2023瑞丽市城乡居民医疗保障资金按人头打包付费资金额度为10757.37万元，全年统筹基金累计发生12207.97万元，超支全年额度1475.42万元；2024年瑞丽市城乡居民医疗保障资金按人头打包付费资金额度为12008万元，全年统筹基金累计发生12653万元，超支全年额度645万元。
下一步，我们将密切关注国家居民医保政策调整工作，及时跟进落实，更好保障参保人医保权益，使人民群众有更多获得感和幸福感。感谢您对医疗保障工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。
瑞丽市医疗保障局
2025年6月12日
滇公网安备
53310002000503号
