瑞丽市卫生健康局关于对加强计划生育意外保险政策建议的答复

尊敬的品旺代表：

感谢您对卫生健康工作的关心和支持，您在瑞丽市第十八届人民代表大会第四次会议上提出的《关于加强计划生育意外保险政策的建议》（财政金融类第104号）收悉，现答复如下：

一、办理工作开展情况

瑞丽市卫生健康局高度重视市人大代表建议答复工作，收到建议后，及时组织召开党组班子会议进行研究，并结合局班子成员分工，对建议答复工作进行分办。于6月上旬组织中国人寿保险公司瑞丽支公司到弄岛镇雷允村委会就群众投保计划生育意外保险反应的具体问题进行核实研究。一是在2021年，一位被投保人因小汽车后轮不慎压伤脚指头导致骨折，住院治疗10天，产生医疗费1.3万元，在医疗报销后，村民自费0.7万元，但后期向保险公司申请意外险理赔时，仅获得0.02万元的赔付。经调查核实，瑞丽市弄岛镇雷允村村民委员会村民韦章权，2021年在中国人寿保险公司无承保、理赔记录，故不存在中国人寿保险公司仅赔付0.02万元的情况。同时，市卫健局积极对接中国财产保险公司进行核实，也无该人理赔记录。二是在2022年，有被投保人右手大拇指被手扶拖拉机皮带压断，前往当地卫生院打消炎针（未住院），之后申请意外险理赔，却得到保险公司“被投保人没有住院无法获得补助”的答复。经调查核实，瑞丽市弄岛镇雷允村村民委员会村民依勤，因意外伤害未住院。根据德宏州计划生育协会于2024年12月公开发布的《致计生家庭的一封信》关于“二、国寿计生家庭保险缴费标准及保障 意外住院津贴给付说明 住院期间每天补贴80元……”的条款表述。该投保人因意外伤害未住院不符合理赔要求。三是2024年，一名投保人在校意外晕倒，头部受伤，在瑞丽民族医院治疗花费1200元。申请理赔时，保险公司以被投保人因眩晕症引发意外，不符合补助条件为由拒绝赔付。经调查核实，弄岛镇雷允村村民委员会村民保旺，发生意外伤害后住院3天，符合意外住院津贴理赔条件，住院期间每天补贴80元，已理赔240元（3天×80元/天=240元）并由中国人寿保险公司瑞丽支公司结合投保人购买的学生平安保险（理赔金额598.67元）一并于2024年5月30日打入其母亲左应农行账户，理赔金额共计838.67元。          

二、关于建议中反映的问题

计划生育意外保险政策宣传内容与实际投保保障严重不符。

三、关于对建议内容的逐条答复

建议：一是在投保前开展体检。在村民参保前，组织进行全面体检，明确参保人员的健康状况，避免不合理的投保情况，确保保险理赔的公平性和合理性。我们的办理意见是：保险公司在审核投保人投保资格时，运用的核保系统已与市医保局进行信息共享，无需再增加群众负担进行体检。二是明确政策宣传。保险公司需在宣传过程中，对保险计费方式、保障范围、理赔条件等关键信息进行清晰、明确的说明，杜绝宣传与实际保障不一致的情况，让村民能够准确了解保险内容，放心投保。我们的办理意见是：聚焦投保窗口期，组织保险公司加强对计生系列意外伤害保险政策的宣传，真正把“专业术语”转化为“乡言乡语”，把“文件条款”讲成“贴心话”，让村民听得懂、记得住、信得过。

下一步的工作中，市卫健局将持续在政策宣传培训、提升服务能力方面下功夫，以务实举措推动全市优化生育政策促进人口长期均衡发展工作迈上新台阶！

瑞丽市卫生健康局

                                2025年6月25日