“11·24”事故调查报告

2017年11月24日晚11时左右在瑞丽市金波建材有限公司采石场发生一起山体坍塌事故，导致1人死亡。依据瑞丽市人民政府办公室关于成立“11·24”事故调查组的通知要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

事故单位：瑞丽市金波建材有限公司，地址：云南省德宏州瑞丽市勐卯镇芒令村委会户岛村民小组，公司法定代表人林XX。该公司持有瑞丽市市场监督管理局核发的《营业执照》（统一社会信用代码：91533102MA6K74YYX8，注册资本：壹佰贰拾陆万元整，成立日期：2016年07月30日，营业期限：2016年07月30日至长期）；瑞丽市国土资源局核发的《中华人民共和国采矿许可证》证号：C5331022015010620050472，矿山名称：瑞丽市金波建材有限公司采石场，有效期限：壹拾年，自2015年1月6日至2025年1月5日；该采石场原来持有瑞丽市大和房地产开发有限公司大和采石场《安全生产许可证》德FM安许证字[203]，发证机关：德宏傣族景颇族自治州安全生产监督管理局，有效期：2012年12月30日至2015年12月30日，已不在有效期，正（副）本已由瑞丽市安全生产监督管理局收缴暂扣，该企业于2016年7月30日将原瑞丽市大和房地产开发有限公司大和采石场营业执照变更为瑞丽市金波建材有限公司。该采石场原来以“瑞丽市大和房地产开发有限公司大和采石场”的名义与云南天宇爆破技术有限公司签订的《民用爆破服务协议书》，爆破作业合同编号：天宇德爆TY-2016009，协议时间：2016年12月31日至2017年12月20日，瑞丽市大和房地产开发有限公司大和采石场在2017年12月18日实施爆破一次。。

二、事故发生经过和救援情况

 2017年11月24日19时左右瑞丽市金波建材有限公司采石场挖掘机驾驶员李X（死者）下班后将挖掘机停放在作业面，走路到食堂吃饭，吃完饭后李X(死者）准备将停放在作业面的挖掘机开至平常停车位置，晚上11时左右，作业平台上方山体发生垮塌，采石场工人陶XX听见异常响声，立即报告公司负责人林XX，林XX与工人一起到采石作业面查看，发现垮塌的山体掩埋了李X（死者）停放的挖掘机，但是并未见驾驶员李X，经过派人寻找和手机联络，未联络上驾驶员李X（死者），初步猜测李X(死者）在挖掘机驾驶室里面，随即采石场工作人员革XX拨打“110”、“119”求助，消防大队官兵立即赶到现场，救援持续至凌晨4点，由于天黑，山体零星掉落，整个救援行动停止。

2017年11月25日上午8时30分左右市安监局、市国土局、姐勒派出所接到报告，先后赶到事发现场，由于事故发生的位置位于边坡顶部边缘，加上山顶随时有二次坍塌的风险，市安监局局长姚国宏迅速将情况汇报给肖新卫副市长，肖新卫副市长组织市政府应急办、市公安局、市公安消防大队、市卫生局、市人民医院等部门赶到现场，同时姚国宏局长联系了州安监局矿山专家，咨询救援方案，现场成立了“11.24”事故救援领导小组，组长由肖新卫副市长担任，下午3时左右专家组赶到，现场研究制定救援方案，确定救援方案后，消防官兵经历3个多小时的努力救援，19时左右被掩埋在挖掘机驾驶室里的驾驶员李X（死者）被救出，经医生诊断，挖掘机驾驶员已无生命体征。

事故发生后，瑞丽市人民政府成立了“11·24”事故调查组，深入现场对事故情况开展了调查取证、询问等相关工作。

目前，善后工作已处置妥当，死者李X遗体已安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者李X；男；49岁；云南省楚雄人。该起事故造成直接经济损失79.9万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组认为，导致该起事故发生的原因主要有以下三点：   

1. 瑞丽市金波建材有限公司未建立、健全安全生产责任制，未及时排查生产安全事故隐患。

2. 生产经营单位的安全管理人员对安全管理不到位，在不能保证安全的情况下，未及时制止员工违反操作规程的行为，未劝导员工将挖掘设备驶离危险区域。

   3.死者李X从事挖掘机专业，安全意识差，在未确保安全的情况下将挖掘机停放在垮塌危险的山体下面，导致事故的直接发生。

   （二）事故性质

   经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“11·24”事故调查组认定该起事故属安全生产责任事故。

   五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理

   （一）事故责任认定：通过对事故调查，调查组认为该起事故主要是由于瑞丽市金波建材有限公司忽视安全生产工作，责任制没有落实，没有对施工工人进行安全教育和监督检查，存在违规、违章作业等违反《中华人民共和国安全生产法》的事实，未能及时消除事故隐患是造成该起事故的主要原因，负主要责任。

   （二）死者李X安全意识淡薄，在未确保安全的情况下将挖掘机停放在存在山体垮塌危险下面，是导致事故的发生间接原因，负次要责任，鉴于李X已死亡，依法不予追究其责任。

   （三）对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属安全生产责任事故，建议由市安监局对该起事故主要责任单位--瑞丽市金波建材有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

   六、事故防范和整改措施

    （一）瑞丽市金波建材有限公司采石场是矿山企业，开采作业必须要在相关手续合法有效的情况下进行开采，要确实建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位。

   （二）全市各生产经营企业要加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对作业现场的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保生产安全，坚决杜绝安全事故的发生。

   （三）全市各部门要严格遵守工作职责，加强巡查力度，在企业不具备安全生产的条件下，坚决采取相应措施，决不允许不符合安全生产条件的企业继续从事生产、经营活动。

    

                                                                                          “11·24”事故调查组

                                                                                              2018年2月8日