“2·15”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2020年2月15日上午8点30分左右，瑞丽市增宽商贸有限责任公司仓库内发生一起工人被绞入电动卷帘门内的事故，事故导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“2﹒15”事故调查组的通知》（瑞政办发〔2020〕2号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见报告如下：

    一、事故发生单位概况

    事故单位：瑞丽市增宽商贸有限责任公司，公司地址：云南省德宏州瑞丽市目腦路，公司法人：刘某；公司管理者：韩某。

    二、事故发生经过和救援情况

   2020年 2月15日上午8时30分左右，在瑞丽市增宽商贸有限责任公司仓库，工人王某和仓库管理员丁某一起到仓库准备装货。王某去开启其中一扇电动仓库门，仓库门开关出现故障，无法正常开启卷帘门电机。王某用梯子爬到仓库卷帘门顶端，用手动的方法启动卷帘门电机，王某启动电机后，身体上半身被卷入卷帘门的缝隙内。这时，仓库管理员丁某发现王某不见了，就到仓库内寻找，看见王某卡在卷帘门上面，就立刻跑到办公室告诉负责人韩某。韩某赶到事故现场后拨打了119报警电话和120急救电话，市消防救援大队赶到后，将卡在卷帘门缝隙里的王某抢救出来。120急救车到达现场后，经医生确认王某已无生命特征。经法医诊断，王某死于机械性窒息。

    当日上午9时30分，相关部门接到报案。市公安局、市应急管理局、农场管委先后赶到事故现场，对事故情况进行初步了解，并督促企业做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市应急管理局对瑞丽市增宽商贸有限责任公司下发了责令停止经营活动决定书。   

    目前，善后工作已处置妥当，双方已达成赔偿协议，死者王李克遗体已火化并由家属领回。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡。死者王某，男，40岁，家庭住址：云南省大理州永平县厂街彝族乡岔路村委会上寨组。该起事故造成直接经济损失52.6万元。

    四、事故发生的原因和性质

    1、事故发生的原因

    根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：   

    一是瑞丽市增宽商贸有限责任公司未严格落实安全生产责任制度，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，未组织员工进行安全教育培训，忽视安全生产工作，未及时排查治理仓库内存在故障的设施设备，消除事故隐患。

    二是员工王某安全意识淡薄，违规操作电动卷帘门电机手动开关。

    2、事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“2·15”事故调查组认定该起事故属一般安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

    1、事故责任认定：通过对事故调查，调查组认为该起事故主要是由于瑞丽市增宽商贸有限责任公司忽视安全生产工作，未建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，未组织员工进行安全教育和培训，在经营过程中对仓库未进行有效管理，未及时消除事故隐患和制止工人冒险作业等行为，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定是造成该起事故的主要原因，负主要责任。

    2、死者王某安全意识淡薄，违规操作电动卷帘门电机手动开关，造成事故的发生，负有一定的责任，鉴于王某已死亡，依法不予追究其责任。

    3、对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属一般安全生产责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--瑞丽市增宽商贸有限责任公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    1、瑞丽市增宽商贸有限责任公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对仓库现场的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

    2、市工业和商务科技局要针对此次事故的发生，对该企业存在的安全隐患进行全面督促整改。

                                                                  瑞丽市2·15事故调查组办公室

                                                                            2020年 4 月 16 日  

“2·15”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：麻  路  市应急管理局副局长

        李清瑞  市应急管理局副局长

成  员：李恩华  市人社局副书记

        张茂林  市工业和商务科技局副局长

        傅  强  市公安局治安大队教导员

        李田田  市总工会法律保障股股长

        金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

        张忠超  市应急管理局安全监管股股长

        万  宝  市应急管理局安监员

        肖  荣  市应急管理局安监员