城镇职工、城乡居民基本医疗保险医疗费用零星给付办事指南

一、受理范围

本行政区域内医疗保险参保者。

二、办理依据

《德宏州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》 德宏州35号公告、《德宏州人力资源和社会保障局关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则的通知》德人社发【2017】74号、《德宏州人力资源和社会保障局关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险住院费审核结算管理实施细则的通知》德人社发【2017】73号

三、实施机关

本许可实施机关为瑞丽市医疗保障局医疗保险管理中心

四、受理条件

（一）满足下列全部条件的，予以办理：

1、参保人异地住院（具体指异地安置及出差、探亲、旅游人员突发疾病），在当地医保定点医疗机构发生的医疗费用，因特殊情况未能持卡异地结算的费用。

2、异地安置特慢病门诊费用。限具有特慢病门诊资质的定点医疗机构医疗费用，因特殊情况未能持卡异地结算的费用

（二）不予办理的情形：

1、挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用；

2、在非定点医院和非定点药店就医和购药发生的费用；

3、按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；

4、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用；属于其他保险或其他赔付责任范围内支付的医疗费用，省医疗保险政策规定不予支付的范围。

5、施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或者治疗的费用；

6、个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤等（精神病除外）；

7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；

8、明确规定由工伤、职工生育保险支付的医疗费用。

9、不属于基本医疗保险支付范围的其他费用。

五、受理地点和办事窗口

受理地点：瑞丽市新建路2号

办事窗口：政务服务中心一楼瑞丽市医疗保险管理保险中心

办公时间：周一至周五，上午8:30—11:30，14:30—17:30

六、申请材料

城镇职工医疗费用零星给付申请材料目录

注：复印件应选用A4纸张。

七、办理时限

受理时限：提交材料齐全无误，当场受理。

办理时限：材料完整、及时办理，于当月30日前待遇支付完毕。

八、审批收费

收费项目：无

收费依据：无

收费标准：无

缴费时间：无

缴费方式：无

1. 共同审批与前置审批

   1.共同审批

   无

   2.前置审批

   无

   十、中介服务

   无

   十一、年审年检与指定培训

   无

   十二、资质资格

   无

   十三、办理流程

   （一）申请

   1、提交方式

   窗口提交。地址：政务服务中心一楼瑞丽市医疗保险费管理中心

   （瑞丽市新建路2号政务服务中心一楼）。

   2、提交时间

   窗口提交：周一至周五上午8:30-11:30，14:30-17:30.

   （二）受理

   参保人向瑞丽市医疗保险管理中心递交材料→医保中心核验、受理报销材料→如果参保人提供报销相关材料不齐全、不符合法定形式的，医保中心不予受理，并一次性告知参保人补齐材料。

   （三）审核结算

   医疗审核人员对报销材料进行审核→到结算科进行结算→财务人员进行待遇支付。复审不符合报销资格的，一次性告知参保人原因。

   (四)领取结算单

   参保人到瑞丽市医疗保险管理中心领取医保结算单并签字确认；每月1日至20日受理的，当月月底到账；每月21日至30日受理的，于次月底到账。

   十四、服务事项

（一）咨询方式

1.窗口咨询。地址：瑞丽市政务服务中心一楼瑞丽市医疗保险管理中心

2.电话咨询。联系电话：0692-6996021

（二）咨询回复

通过窗口和电话咨询的，将当场得到回复。

（三）办理进程查询

通过窗口和电话咨询的，将当场得到回复

（四）获取办理结果

瑞丽市医疗保险管理中心在当月30日前向符合条件的医疗费用网银支付。

（五）监督投诉

窗口投诉：瑞丽市医疗保障局

电话投诉：0692-3035778

信函投诉：投诉受理部门名称：瑞丽市医疗保障局；通讯地址：（瑞丽市新建路2号政府大楼二楼）；邮政编码：678600 。

（六）行政复议或行政诉讼

无

十五、文书表单及办事指南获取

相关文书表单及办事指南可到网上服务大厅地址：http://zwfw.yn.gov.cn/dhrl/home—“网上办事”—“审批部门”—“瑞丽市医疗保障局”—“ 城镇职工医疗费用零星给付”或在受理窗口直接领取。

附件  城镇职工医疗费用零星给付办理流程示意图