“4·13”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2019年4月13日上午11点50分左右，在瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程厂区外污水管网工程发生一起施工现场坍塌事故，导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“4﹒13”事故调查组的通知》（瑞政办发〔2019〕16号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

    事故单位：云南建博工程集团有限公司，公司地址：云南省昆明市，公司法人：邓某。

    项目名称：瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程厂区外污水管网工程，建设方：瑞丽市住房和城乡建设局，中标单位：云南建博工程集团有限公司，项目经理：杨某。

    二、事故发生经过和救援情况

    2019年4月13日早上，瞿某(死者）和工友一起在畹町经济开发区阳光水岸旁的公路上做铺设污水管道工程，11时40分左右，瞿某（死者）准备到管道沟（距地面3米深）里面焊接铺设好的一处管道时，从路面坠落到3米深的管道沟里，此时路面发生了坍塌，坍塌的土方和石头掩埋了瞿某（死者），工友发现后立即下到管道沟施救，并且拨打120急救中心电话，过了10多分钟，急救车还未到，文某（施工现场负责人）等人就找了一辆面包车将瞿某（死者）送往瑞丽市民族医院，经医生诊断后发现瞿某（死者）已无生命特征。随后，医生拨打了110报警电话。

    2019年4月13日下午3点35分，相关部门接到报案。市公安局、市应急管理局、市住建局、畹町管委等部门分别赶往事故现场，对事故进行初步了解，并督促企业做好善后处置工作。市应急管理局对该项目承建单位下发了停工通知书，市住建局对该项目下发了整改通知书。   

    目前，善后工作已处置妥当，死者瞿某遗体已送往家乡火化安葬。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者瞿某；男；49岁；住址：保山市腾冲县。该起事故造成直接经济损失82万元。

    四、事故发生的原因和性质

    1、事故发生的原因

    根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：   

    云南建博工程集团有限公司作为总承包单位，未严格落实安全生产责任制度，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程厂区外污水管网工程进行有效管理，忽视安全生产工作，对施工现场未进行有效的安全监管，未及时发现并消除存在的事故隐患。

    作业人员违反安全规程，在施工作业时未按要求佩戴安全防护用品。

    2、事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“4·13”事故调查组认定该起事故属安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理

    1、事故责任认定：通过对事故调查，调查组认为该起事故主要是由于云南建博工程集团有限公司忽视安全生产工作，责任制没有落实，没有对施工现场进行有效的安全监督检查等违反《中华人民共和国安全生产法》的事实，未能及时消除事故隐患是造成该起事故的主要原因，负主要责任。

    2、死者瞿某安全意识淡薄，违反安全规程造成事故的发生，负有一定的责任，鉴于瞿某已死亡，依法不予追究其责任。

    3、对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属安全生产责任事故，建议由市应急管理局对该起事故主要责任单位--云南建博工程集团有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    1、云南建博工程集团有限公司于2017年12月22日在畹町经济开发区施工时发生一起死亡4人的较大安全生产责任事故，3年内连续发生两起安全生产责任事故，未认真吸取事故的教训，云南建博工程集团有限公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对施工现场的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

    2、市住建局要根据事故的发生对该企业存在的安全隐患进行全面督促整改，并将整改情况报“4.13”事故调查组。

    3、市住建局要加大对全市各建筑企业的检查执法力度，杜绝安全生产违法行为。

                   瑞丽市4·13事故调查组办公室

                          2019年5月7日  

      “4·13”事故调查组成员名单

组  长：王  懿  市委常委、市政府常务副市长、

副组长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

        麻  路  市应急管理局副局长

        李清瑞  市应急管理局副局长

成  员：彭文毅  市人社局副局长

        赵宗凯  市住房和城乡建设局副局长

        傅  强  市公安局治安大队教导员

        郑  柠  市人社局监察大队大队长

        刘沁泉  市住房和城乡建设局质安股副股长

        李田田  市总工会法律保障股股长

        李梓菲  市应急管理局安监员

        金  瑞  市应急管理局安监员

        喊  本  市应急管理局安监员

        万  宝  市应急管理局安监员