“5·5”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2019年5月5日下午6点30分左右，在瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场发生一起高空坠落事故，事故导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“5﹒5”事故调查组的通知》（瑞政办发〔2019〕20号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

    事故单位：瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场，营业场所：云南省德宏州瑞丽市，公司法人：詹某。

    二、事故发生经过和救援情况

    2019年5月5日中午14时，缅籍工人坎某(死者）和宋某等工友一起在瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场修补市场顶棚的排水槽。下午6时30分左右，工头宋某到旁边的房顶检查电线线路，宋某安排坎某（死者）和另一名工人在原地等候。18时35分左右坎某（死者）从市场顶棚（距地面7米高）的塑料采光瓦上坠落到地面，宋某发现后立即拨打了120急救中心电话。120急救中心赶到后，发现坎某（死者）已无生命特征，经诊断坎某死于颅脑损失。

    2019年5月5日晚上9时左右，相关部门接到报案。市公安局、市应急管理局前往事故现场，对事故进行初步了解，并督促企业做好善后处置工作，防止事故扩大化。   

    目前，善后工作已处置妥当，死者坎某遗体已送往家乡火化安葬。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者坎某；男；40岁；缅籍务工人员；家庭住址：缅甸克钦邦；国内居住地址：瑞丽市。该起事故造成直接经济损失17.5万元。

    四、事故发生的原因和性质

    1、事故发生的原因

    根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：   

    一是瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场未严格落实安全生产责任制度，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定制定公司安全生产规章制度和操作规程，未组织员工进行安全教育培训，忽视安全生产工作，对施工现场未进行有效的安全监管。

    二是作业人员违反安全规程，在作业时未按要求佩戴安全防护用品。

    2、事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“5·5”事故调查组认定该起事故属安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理

    1、事故责任认定：通过对事故调查，调查组认为该起事故主要是由于瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场忽视安全生产工作，未健全安全生产各项规章制度，未落实安全生产责任，没有对施工现场进行有效的安全监督检查等，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定是造成该起事故的主要原因，负主要责任。

    2、死者坎某安全意识淡薄，违反安全规程造成事故的发生，负有一定的责任，鉴于坎某已死亡，依法不予追究其责任。

    3、对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属安全生产责任事故，建议由市应急管理局对该起事故主要责任单位--瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    1、瑞丽台丽农牧发展有限公司农副产品批发市场要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对施工现场的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

    2、市市场监督管理局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必需的要求，加大对全市各批发市场的安全宣传力度，杜绝发生各类安全生产事故。

瑞丽市5·5事故调查组办公室

                          2019年5月22日  

“5·5”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：麻  路  市应急管理局副局长

        李清瑞  市应急管理局副局长

成  员：彭文毅  市人社局副局长

        陈瑞菊  市市场监督管理局副局长

        杨  丽  市外事办副主任

        傅  强  市公安局治安大队教导员

        郑  柠  市人社局监察大队大队长

        李田田  市总工会法律保障股股长

        金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

        张忠超  市应急管理局安全监管股股长

        万  宝  市应急管理局安监员

        肖  荣  市应急管理局安监员

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