“5·10”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2020年5月10日13时30分左右，在云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂压榨车间蔗场发生一起工人从甘蔗堆垛高处跌落事故，事故导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“5·10”事故调查组的通知》（瑞政办发〔2020〕25号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

事故单位：云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂，地址：云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市瑞宏路，负责人：杨某，企业类型：外商投资企业分公司。

    二、事故发生经过和救援情况

    2020年5月10日13时30分左右，在云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂压榨车间蔗场，工人貌某(死者）和工友一起在蔗场进行落蔗脱挂钩作业。貌某（死者）刚刚将一捆甘蔗在甘蔗堆垛上脱钩完毕，行车吊运另一捆甘蔗到另一处甘蔗堆垛上，貌某（死者）准备去解新吊来甘蔗钢绳，便从刚刚脱钩完成的甘蔗堆垛跳向另一处甘蔗堆垛（两堆甘蔗间距2米，高1.8米），在貌某（死者）起跳的时候，脚绊到了捆甘蔗的钢绳，导致貌某（死者）从两堆甘蔗堆垛中间缝隙处跌落至地面，行车工曹某发现蔗场里脱挂钩作业的工人不见了，向旁边移动行车位置，发现貌某（死者）躺在两堆甘蔗中间，立即喊另一名工人过去查看，工人发现貌某（死者）躺在甘蔗堆中间没反应，立即告诉了行车工曹某，曹某打电话告诉带班副主任段某，段某到现场后立即拨打了120急救电话和厂领导电话。120急救车到达现场后采取了急救措施，当日14时45分，貌某（死者）在瑞丽市民族医院抢救无效死亡。

    当日下午3时18分，市应急管理局接到报案后立即组织执法人员赶到事故现场，对事故情况进行初步了解，并督促企业做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市应急管理局对云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂下发了责令停止生产活动决定书。   

    目前，善后工作已处置妥当，双方已达成赔偿协议，由于疫情期间，缅籍人员无法入境，死者貌某遗体已火化并由朋友带回缅甸交于家属。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者貌某，男，17岁，家庭住址：缅甸掸邦木姐镇区棒赛（九谷）市。该起事故造成直接经济损失12万元。

    四、事故发生的原因和性质

    （一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

1、直接原因：员工貌某（死者）安全意识淡薄，违规在甘蔗堆垛上跳跃导致事故的发生。

    2、主要原因：云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定。“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

    （二）事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“5·10”事故调查组认定该起事故属一般安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于死者貌某安全意识淡薄，违规在甘蔗堆垛上跳跃，造成事故的发生，负有直接的责任，鉴于貌某已死亡，依法不予追究其责任。

2、云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂忽视安全生产工作，在生产过程中对压榨车间蔗场未进行有效管理，未及时消除事故隐患和制止工人冒险作业等行为，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定是造成该起事故发生的主要原因，负主要责任。

    （二）对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属一般安全生产责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    1、云南德宏英茂糖业有限公司瑞丽糖厂要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对生产车间的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

    2、市工业和商务科技局要针对此次事故的发生，对该企业存在的安全隐患进行全面督促整改。

瑞丽市5·10事故调查组办公室     

                                                                                               2020年 7 月 30日  

“5·10”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：麻  路  市应急管理局副局长

成  员：李恩华  市人社局党总支副书记

        何光武  市农业农村局副局长

        杨冬海  市公安局治安大队副大队长

        李田田  市总工会法律保障股股长

        夺石当边市外事办副主任科员       

金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

        张忠超  市应急管理局安监股股长

        万  宝  市应急管理局安监员

        肖  荣  市应急管理局安监员