“6·12”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2020年6月12日14时30分左右，在瑞丽市弄岛至南端公路窄路面加宽工程施工工地，一处混凝土拌合站发生一起工人被卡在拌料机料斗内的事故，事故导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“6﹒12”事故调查组的通知》（便签277号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

事故单位：瑞丽市宏业路桥有限公司，地址：中国（云南）自由贸易试验区德宏片区瑞丽市糖厂金滇路北侧226号，法定代表人：董某，企业类型：有限责任公司。建筑业企业资质证书资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级。

瑞丽市弄岛至南端公路窄路面加宽工程于2020年4月9日在瑞丽市公共资源交易中心公开随机选取施工单位。招标人：瑞丽市地方公路管理段，中标单位：瑞丽市宏业路桥有限公司。项目负责人：杨某。

    二、事故发生经过和救援情况

    2020年6月12日，瑞丽市宏业路桥有限公司施工队在瑞丽市弄岛至南端公路窄路面加宽工程施工现场，当天施工队伍在进行路面风化料铺垫工作，未进行混凝土搅拌。施工班组长李某吃过午饭后，叫附近寨子的村民雷某帮忙焊接搅拌机料斗。期间，缅籍工人昂某在未告知任何人的情况下独自一人到搅拌机顶部的拌料斗内清理残余的混凝土。14时30分左右，李某到混凝土拌合站查看搅拌机焊接情况，雷某让李某启动搅拌机，把料斗往上升一点，以便检查料斗滑轮焊接情况，李某爬上搅拌机顶部按下升降开关，听见拌料斗内有人大叫，随即关闭了升降开关，并到拌料斗旁查看，发现昂某被卡在拌料斗内。李某马上拨打了119消防救援电话和120急救电话，120急救中心于15时10分到达事故现场，对昂某实施救助。15时30分左右消防救援大队赶到现场展开救援行动，由于昂某被卡在拌料斗里的传动轴下面，无法及时救出，经过近3个小时的氧焊切割，晚上7时左右，昂某被救出，120急救中心的医生在现场抢救10分钟左右后，宣布昂某已无生命特征。

19时30分左右，相关部门接到报案。姐相边境派出所、市应急管理局、市交通运输局等部门分别赶到事故现场，对事故情况进行初步了解，并督促企业做好善后处置工作，防止事故扩大化。

目前，善后工作已处置妥当，双方已达成赔偿协议，死者昂某遗体已火化。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者昂某，男，31岁，家庭住址：若开邦拉代市迪噶都村。该起事故造成直接经济损失13万元。

    四、事故发生的原因和性质

    （一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

1、直接原因：员工昂某（死者）安全意识淡薄，在进行清理作业时未向班组长报告，私自进入拌料斗内作业。

    2、主要原因：瑞丽市宏业路桥有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

    （二）事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“6·12”事故调查组认定该起事故属一般安全生产责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于死者昂某安全意识淡薄，在未向班组长报告的情况下，私自进入拌料斗内进行清理作业，造成事故的发生，负有直接的责任，鉴于昂某已死亡，依法不予追究其责任。

2、瑞丽市宏业路桥有限公司忽视安全生产工作，未对缅籍员工进行安全生产教育和培训，未保证缅籍员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定是造成该起事故发生的主要原因，负主要责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属一般安全生产责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--瑞丽市宏业路桥有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    1、瑞丽市宏业路桥有限公司要建立健全安全生产责任制度，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对施工现场的巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

2、市交通运输局要针对此次事故的发生，对该企业存在的安全隐患进行全面督促整改，杜绝此类事故的发生。

3、市交通运输局要结合本次事故，对全市道路施工企业开展安全生产执法检查，杜绝事故发生。

                                                    瑞丽市“6·12”事故调查组办公室

                                                                2020年 10月 13日  

“6·12”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：麻  路  市应急管理局副局长

        李清瑞  市应急管理局副局长

成  员：李恩华  市人社局党总支副书记

        段连周  市交通运输局副局长

        杨冬海  市公安局治安大队副大队长

        李田田  市总工会法律保障股股长

        夺石当边市外事办副主任科员       

        金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

        张忠超  市应急管理局安监股股长

        万  宝  市应急管理局安监员

        肖  荣  市应急管理局安监员