“9·18”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2016年9月18日上午9点40分左右在瑞丽市北汽云南瑞丽汽车有限公司涂装车间发生一起高空坠落事故，导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府关于畹町北汽“9﹒18”安全生产事故调查组的批复》瑞政复〔2016〕155号文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

事故单位：中国有色金属工业第十四冶金建设公司，公司地址：云南省昆明市，公司法人：王某。

二、事故发生经过和救援情况

2016年9月18日9时40分左右死者胡某和工友一起在涂装车间厂房二楼楼顶搬运材料，在搬运材料的过程中，通过房顶缝隙（缝隙宽约75cm，工人用铁皮盖在缝隙处用作通道）踩空跌落至二楼平台（平台距房顶高约11米），工友发现后立即拨打120急救中心电话，经120急救中心现场抢救后发现死者已无生命特征。

事故发生后，畹町边防派出所、市安监局、市住建局、畹町管委等部门立即赶往事故现场，进行初步了解，并督促企业做好善后处置工。

目前，善后工作已处置妥当，死者胡某遗体已火化，并送往家乡安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者胡某；男；45岁；住址；贵州省。该起事故造成直接经济损失105万元。

四、事故发生的原因和性质

1、事故发生的原因

   根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：   

   中国有色金属工业第十四冶金建设公司作为总承包单位，未严格落实安全生产责任制度，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对北汽云南瑞丽汽车有限公司项目进行有效管理，忽视安全生产工作，存在违规、违章作业的事实，对高空作业人员的防护装备佩戴未进行监督检查落实，事故隐患未能消除。

   作业人员违反行业操作规程，违规作业，在高空作业时未佩戴安全防护用品。

   2、事故性质

   经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“9·18”事故调查组认定该起事故属安全生产责任事故。

五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理

1，事故责任认定：通过对事故调查，调查组认为该起事故主要是由于中国有色金属工业第十四建设公司忽视安全生产工作，责任制没有落实，没有对施工现场工人进行监督检查，存在违规、违章作业等违反《中华人民共和国安全生产法》的事实，未能及时消除事故隐患是造成该起事故的主要原因，负主要责任。 

 2、死者胡某安全意识淡薄，违规作业造成事故的发生，负有一定的责任，鉴于胡某已死亡，依法不予追究其责任。

3、对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属安全生产责任事故，建议由市安监局对该起事故主要责任单位--中国有色金属工业第十四建设公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、为避免类似事故的再次发生，认真吸取此次事故的教训，中国有色金属工业第十四冶金建设公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识；加大对施工现场的安全巡查力度，严格遵守各项安全规章制度和操作规程，确保安全生产。

   2、市住建局要根据事故的发生对该企业存在的安全隐患进行全面督促整改。

   3、市住建局要加大对各建筑企业的检查执法力度，杜绝安全生产违法行为。

   附：“9·18”事故调查组成员名单

                                                         “9·18”事故调查组

                          2016年12月19日

“9·18”事故调查组成员名单

组  长：罗宏榆  市委常委、市政府常务副市长

副组长：姚国宏  市安委办主任、市安监局局长

成  员：翁草丁  市监察局副局长

        赵国梁  市人社局党总支书记

        卫  强  市总工会副主席

        岩  冷  市安监局副局长

        赵宗凯  市住建局副局长、畹町住建分局局长

        傅  强  市公安局治安大队教导员

        刀承辉  市人社局监察大队大队长

        李梓菲  市安监局非煤矿山股股长

        卢  化  市安监局副主任科员

        张忠超  市安监局办公室主任

        金  瑞  市安监局执法大队安监员

邀请检察院派员参加。