“4·23”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2016年4月23日上午8点50分左右在瑞丽市成林制冰厂发生一起液氨泄漏事故，导致1人重伤，5人轻伤。依据瑞安委办发〔2016〕18号文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

1. 事故发生单位概况

   事故单位：瑞丽市成林制冰厂，业主：黄某，事故单位为私营小型制冰企业，业主黄某在瑞丽市工商局注册了瑞丽市鑫汇聚农牧业有限公司，公司地点：瑞丽市

   发生事故的成林制冰厂，2011年在姐相乡租用5亩地后开工建设，并于2012年开始投产，目前未能提供法定的设备和安装资料。

   该制冰厂共有2条制冰生产线，最大日产冰200吨，有9名工人，除业主黄某外，其余为临时雇用，主要提供长途运输蔬菜、瓜果保鲜使用。

2. 事故发生经过和事故救援情况

   2016年4月22日下午变压器发生故障（避雷设备被雷击坏）停电，致使正在运行的制冰设备非正常停车。4月23日早上修复了变压器，随即开启运行制冰，9名工人同时上工进行取冰作业。8点50分许，液氨输送管尾端自制液氨分配器焊接部位撕裂，氨气泄漏，业主黄某发现后，一边喊话让工人离开，一边将液氨储存罐的阀门关闭并停机，但因6名缅籍工人语言沟通障碍，吸入氨气中毒，随后中毒人员送医院救治。

   事故发生后，姐相乡、市安监局立即赶往现场，组织疏散周边危险区的群众，并马上开展喷水稀释液氨等工作，设立警戒区。随后市环保局、市市场监督管理局相关人员先后赶到，进一步开展监测等工作。

3. 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

   事故造成6人受伤，其中1人重伤，受伤人员均为缅籍人员，事故造成直接经济损失约1万元，目前伤者已全部出院。

4. 事故发生的原因和事故性质

   1. 事故发生的原因

      1、事故发生的直接原因

      据所获证据材料及事故调查组对事故的形成原因分析认为，造成此次事故的根本原因系成林制冰厂输氨管道未按规定取得设计、安装。自制液氨分配管道没有按要求使用的标准，该管道材质不清，设计参数不明，管道上未安装压力表，安全阀以及紧急切断装置等安全设施，并且安装单位资质不明，是造成该起事故发生的主要原因。

      2、事故发生的间接原因

      2016年4月22日雷击导致变压器故障，使制冰厂设备非正常停机，对设备具有一定的影响。

   2. 事故性质

      经过对事故现场勘察和调阅相关资料，“4·23”事故调查组认定该起事故属安全生产责任事故。

5. 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

   1. 事故责任认定

      通过调查，调查组认为该起事故主要是由于成林制冰厂在没有完善相关手续，使用非标准压力管件违规制作安装，是造成该起事故的主要原因，负主要责任。

   2. 对责任者的处理建议

      由于该起事故属安全生产责任事故，建议由市安监局事故责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

6. 事故防范和整改措施

   1、由市场监督管理局对成林制冰厂责令停止生产，妥善处置该厂的液氨；并牵头组织在全市范围内开展一次对制冰制冷企业的专项检查，发现问题立即整改，消除隐患。

       2、各乡镇要加大对辖区内的安全生产监管力度，认真开展各类安全隐患排查，不留死角，发现重大隐患及时上报市安委办。

    

   4.23事故调查组

   2016年6月7日