“1·01”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2022年1月1日18时30分左右，在瑞丽市御泉华府（二期）项目26栋施工现场，外墙装饰工人在四楼搬运装饰材料时发生一起工人从四楼楼梯口跌落事故，事故导致1人死亡。依据《瑞丽市人民政府关于成立“1﹒01”事故调查组的通知》（便签1号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

事故单位：云南翔鸿建工设计有限公司，地址：中国（云南）自由贸易试验区德宏片区瑞丽市人民路72号，法定代表人：杨某，成立日期：2013年1月16日；建筑业企业资质证书类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级。项目经理：叶某，中华人民共和国注册二级建造师。

项目建设单位：瑞丽市华盛房地产开发有限公司，地址：云南省德宏州瑞丽市麓川路221号，法定代表人：高某。

监理单位：云南科禹建设监理有限公司，法定代表人：郑某，地址：云南省昆明市盘龙区金星小区西门旁综合业务楼一幢，证书资质：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

    二、事故发生经过和救援情况

    2022年1月1日18时30分左右，在瑞丽市御泉华府（二期）工程项目26栋4楼施工现场，外墙线条装饰工人貌某和一名工友一起用两轮手推车通过四楼楼梯口施工通道搬运装饰材料，26栋楼梯1楼至4楼设有防护栏杆，但四楼楼梯口平台未设置水平防护栏杆。当两名工人通过施工通道将手推车推行至4楼楼梯口平台时，貌某不慎从4楼坠落至1楼地面，工友见貌某伤势严重，随即用摩托车将貌某送往瑞丽市民族医院，并电话告知施工班组长。经医院医生诊断，貌某已无生命体征，系颅脑损伤死亡。

    当日晚上9时45分，市应急管理局接到报案。事故发生后，勐卯边境派出所、市公安局、市应急管理局、市住建局分别赶往事故现场，对事故情况进行初步了解，并督促瑞丽市华盛房地产开发有限公司和云南翔鸿建工设计有限公司做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市住建局对瑞丽市御泉华府（二期）项目下发了全面停工的通知书。   

    目前，善后工作已处置妥当，双方已达成赔偿协议，因疫情原因，缅籍人员无法入境，死者貌某遗体已火化并由朋友带回缅甸交于家属。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者貌某，男，22岁，家庭住址：缅甸实皆省布勒市恩金素村。该起事故造成直接经济损失15万元。

    四、事故发生的原因和性质

    （一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

一是云南翔鸿建工设计有限公司未严格落实安全生产责任制度和安全生产隐患排查治理制度，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。“三级”教育开展不到位，施工现场安全防护、安全警示、安全设施设备不完善。

    二是作业人员安全意识淡薄，在施工作业过程中未做好个人防护，对作业场所存在安全隐患未作出有效避险措施。

    （二）事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“1·01”事故调查组认定该起事故属一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于云南翔鸿建工设计有限公司忽视安全生产工作，在施工过程中未及时排查生产安全事故隐患，未严格组织施工人员开展“三级”教育，施工现场安全防护不到位，安全警示、安全设施设备不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十五条的规定，对该起事故负主要责任。

2、死者貌某安全意识淡薄，在施工过程中未做好个人防护，造成事故的发生，负有一定责任，鉴于貌某已死亡，依法不予追究其责任。

    （二）对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属一般生产安全责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--云南翔鸿建工设计有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

1、云南翔鸿建工设计有限公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，督促落实整改措施；加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识。

2、云南科禹建设监理有限公司要加大对项目施工现场的安全巡查力度，督促施工人员遵守各项安全规章制度和操作规程，对排查发现的生产安全事故隐患及时整改到位。

    3、市住建局要针对此次事故的发生，加大对全市各建筑企业和在建项目的安全检查力度，杜绝安全生产违法行为和各类事故发生。   

                   

瑞丽市1·01事故调查组办公室

   （瑞丽市应急管理局代章） 

                   2022年 4 月28日    

  

“1·01”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：王怀谦  市政府办副主任、市信访局局长

麻  路  市应急管理局副局长

成  员：张静军  市住建局副局长

        杨冬海  市公安局治安大队副大队长

        李田田  市总工会法律维权工作股股长       

金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

        倪桂艳  市应急管理局执法大队副大队长

        杨连江  市住建局质安股副股长