“8·12”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

    2022年8月12日16时10分左右，在瑞丽市第四小学科技馆项目施工现场，工人丁某在轮式拖拉机上搬运建筑垃圾时从轮式拖拉机货仓上坠落，导致丁某重伤，并于8月22日抢救无效死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“8﹒12”事故调查组的通知》（便签194号）文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

    一、事故发生单位概况

事故单位：云南宏丰立华装饰有限公司，地址：云南省德宏州芒市阿露窝罗路49号，法定代表人：聂某，成立日期：2018年7月17日。

项目建设单位：瑞丽市第四小学，地址：云南省德宏州瑞丽市金滇路与6号路交叉口，法定代表人：霍某。

事故工程项目为瑞丽市第四小学科技馆建设项目，瑞丽市第四小学通过三方询价和学校领导班子会议研究、教代会表决的方式选中云南宏丰立华装饰有限公司作为施工总承包单位。项目建设单位与事故单位于2022年8月2日签订《瑞丽市第四小学科技馆项目施工合同书》，2022年8月5日补充签订《瑞丽市第四小学科技馆施工安全责任协议书》。

    二、事故发生经过和救援情况

    2022年8月12日14时左右，在瑞丽市第四小学科技馆施工现场，墙体拆除工人何某、丁某（系何某妻子）、钟某等5名施工人员在对室内墙体进行拆除并清运建筑垃圾。当日16时10分左右，丁某站在轮式拖拉机货仓上搬运摆放拆除下来的墙体建筑垃圾，在其搬运一块较大的砖块时，砖块发生断裂，导致丁某重心不稳向后倾倒，从拖拉机货仓一侧跌落至地面，丁某当场昏迷。事故发生后何平立即拨打了120急救电话，丁某被送至瑞丽市人民医院进行抢救，19时30分，医院对伤者丁某进行了开颅手术救治。手术次日，医生告知病人家属，病人病情恶化。抢救持续至2022年8月22日，医生判定丁某抢救无效死亡，死亡原因系重型颅脑损伤。

    2022年8月18日，市应急管理局接到报案。接报后，市应急管理局持续跟踪事故发展动态。2022年8月23日，市人民政府成立了“8·12”事故调查组，调查组各成员共同到事故发生地点对事故情况进行初步了解，并督促云南宏丰立华装饰有限公司和瑞丽市第四小学做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市教育体育局对瑞丽市第四小学科技馆施工项目下发了停工通知书。   

    目前，善后工作已处置妥当，由云南宏丰立华装饰有限公司先行垫付死者丧葬费用人民币8万元。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    该起事故造成一人死亡，死者丁某，女，53岁，家庭住址：云南省傣族景颇族自治州瑞丽市广母路。该起事故造成直接经济损失8万元。

    四、事故发生的原因和性质

    （一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

一是云南宏丰立华装饰有限公司未严格落实安全生产责任制度和安全生产隐患排查治理制度，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。“三级”安全教育开展不到位，施工现场安全防护、安全警示标示不完善。

    二是作业人员安全意识淡薄，在施工作业过程中未做好个人防护，对作业环境存在安全风险未作出有效避险措施。

    （二）事故性质

    经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“8·12”事故调查组认定该起事故属一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于云南宏丰立华装饰有限公司忽视安全生产工作，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，在施工过程中未及时排查生产安全事故隐患，未严格组织施工人员开展“三级”安全教育培训，施工现场安全防护不到位，安全警示标示不完善，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十四条的规定，对该起事故负主要责任。

2、死者丁某安全意识淡薄，在施工过程中对施工风险未作出预判，未做好个人防护，造成事故的发生，负有直接责任，鉴于丁某已死亡，依法不予追究其责任。

    （二）对相关责任者（单位）的处理建议：由于该起事故属一般生产安全责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--云南宏丰立华装饰有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

1、云南宏丰立华装饰有限公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，督促落实整改措施；加强对员工的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识。

2、瑞丽市教育体育局、瑞丽市第四小学要加大对瑞丽市第四小学科技馆项目施工现场的安全巡查力度，督促施工人员遵守各项安全规章制度和操作规程，对排查发现的生产安全事故隐患及时整改到位。

    3、瑞丽市教育体育局要针对此次事故的发生，加大对全市各校园在建项目的安全检查力度，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。   

瑞丽市8·12事故调查组办公室

   （瑞丽市应急管理局代章）

                          2022年 12 月 23日  

“8·12”事故调查组成员名单

组  长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：麻  路  市应急管理局副局长

成  员：李恩华  市教育体育局副局长

赵  军  市应急管理局副局长

荣智强  市应急管理局副局长

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长       

金  瑞  市应急管理局执法大队大队长