“12·20”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2022年12月20日16时30分左右，驾驶员李某驾驶号牌鲁VV0676/鲁G6Q97挂重型半挂车，从昆明运送高强瓦楞原纸到达瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂仓库门口，17时左右，叉车驾驶员胡某在卸货过程中，一捆高强度瓦楞原纸（重1.4吨）从车顶一侧滚落，砸中站在货车旁的李某，导致李某当场死亡。依据《瑞丽市人民政府关于成立“12﹒20”事故调查组的通知》文件要求，调查组对该起事故进行了调查，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

事故单位：瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂，地址：云南省德宏州瑞丽市畹町曼满口岸，公司类型：有限责任公司分公司，负责人：陈某，成立日期：2012年10月8日。

供货单位：昆明晰彤包装材料有限公司，地址：云南省昆明市五华区黑林铺街道昌源中路万科金域国际一期，法定代表人：许某。

车辆信息：隶属青州市广泰物流有限公司，车号：鲁VV0676/鲁G6Q97挂，地址：山东省潍坊市青州市黄楼街道办事处大尹村。

二、事故发生经过和救援情况

2022年12月20日16时30分左右，驾驶员李某驾驶号牌鲁VV0676/鲁G6Q97挂重型半挂车，从昆明运送33.894吨高强瓦楞原纸到达瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂仓库门口。17时13分（事故现场监控显示），叉车驾驶员胡某驾驶叉车将重型半挂车上装的高强度瓦楞原纸卸往仓库库房，李某站在货车旁收拾捆绑货物的绳子，当叉车夹持器夹住第三捆瓦楞原纸起重时，夹持器主体向前倾斜，夹持器夹住的瓦楞原纸触碰到车顶一侧另一捆瓦楞原纸，导致一捆瓦楞原纸从车顶（高约3米）滚落，砸中正在货车旁收拾绳子的李某，致李某当场死亡。事故发生后叉车驾驶员胡某立即拨打了厂长杨某的电话和120急救电话，杨某赶到事故现场后拨打了派出所报警电话。120急救中心医生到场后判定李某已无生命特征。

2022年12月20日18时20分，市应急管理局接到报案。接报后，市公安局、市应急管理局、畹町（工）管委、畹町镇先后赶赴事故现场对事故情况进行初步了解，并督促瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市应急管理局对瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂下发了停工通知书。   

目前，死者遗体保存在瑞丽市威信家政服务有限公司。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者李某，男，45岁，家庭住址：山东省青州市益都街道办事处东三教村。由于该起事故善后工作还未完成，目前无法预估造成的直接经济损失。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

一是瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，严格落实安全生产责任制度和生产安全隐患排查治理制度。未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。安全教育和培训开展不到位，装卸作业现场未安排安全员监督指挥，未及时纠正冒险作业行为。

二是货车驾驶员李某安全意识淡薄，未听取叉车驾驶员提出的危险警告，未对作业环境存在安全风险未作出有效避险措施，在叉车卸货作业过程中未离开危险区域。

（二）事故性质

经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“12·20”事故调查组认定该起事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂忽视安全生产工作，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，在卸货过程中未及时排查生产安全事故隐患，未严格组织工作人员开展安全教育和培训，作业现场安全监督管理不到位，未及时纠正冒险作业行为，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对该起事故负主要责任。

2、货车驾驶员李学海安全意识淡薄，在叉车卸货作业过程中对作业现场风险未作出预判，未听取叉车驾驶员提出的危险警告，未及时离开危险区域，造成事故的发生，负有一定责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议

1、由于该起事故属一般生产安全责任事故，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规，对该起事故的主要责任单位--瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂进行行政处罚。

2、鉴于李某已死亡，依法不予追究其责任。

六、事故防范和整改措施

1、瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂要建立健全安全生产责任制度和隐患排查制度，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，督促落实整改措施；加强对员工的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识。

2、瑞丽市应急管理局、畹町镇人民政府要加大对瑞丽市畹町长合商贸有限公司长合纸制品加工包装厂的安全检查力度。督促作业人员遵守各项安全规章制度和操作规程，对排查发现的生产安全事故隐患整改到位。

3、瑞丽市畹町镇人民政府要以此次事故为鉴，举一反三，进一步加强对畹町镇辖区内各生产企业的安全检查力度，进一步完善各项安全生产预防措施，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。

4、各级各部门要进一步提高认识，认真贯彻落实瑞丽市人民政府办公室关于印发《瑞丽市岁末年初安全生产重大隐患专项整治方案》的通知（瑞政办发〔2022〕45号）文件精神，加大执法检查和执法查处力度，以高压态势，督促企业进一步建立健全安全管理机构，完善安全生产规章制度，强化安全教育，切实履行好企业安全生产主体责任。   

瑞丽市12·20事故调查组办公室

   （瑞丽市应急管理局代章）

                          2023年 1 月 13日  

“12·20”事故调查组成员名单

组 长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

副组长：甫如春  畹町工（管）委副处级干部

赵 军  市应急管理局副局长

成 员：麻 路  市应急管理局副局长

蒋耀辉  畹町镇人民武装部长

高国顺  市市场监督管理局党组成员

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长       

金 瑞  市应急管理局执法大队大队长

张忠超  市应急管理局安监股股长