“4·02”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2023年4月2日10时左右，在瑞丽市银肯·公园里建设项目施工现场，云南庆春建筑工程有限公司的郭某等5名外墙涂料工人，在别墅区14栋三楼外墙进行涂料作业。期间，郭某从三楼外墙作业平台脚手架坠楼至二楼，导致郭某抢救无效死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“4﹒02”事故调查组的通知》（便签068号）文件要求，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位：云南庆春建筑工程有限公司，地址：中国（云南）自由贸易试验区德宏片区瑞丽市广母路65号奥星世纪三期2幢1楼，法定代表人：谢某，成立日期：2018年4月26日。

安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字[2019]002737，许可范围：建筑施工，有效期：2022年10月11日至2025年10月11日。

建筑业企业资质证书：资质类别及等级：1、建筑工程施工总承包贰级（有效期至：2023年12月31日），证书编号：D253514015；2、地基基础工程专业承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级（有效期至2025年5月11日），证书编号：D353045791。

（二）建设单位：瑞丽银肯置业投资有限公司，地址：中国（云南）自由贸易试验区德宏片区瑞丽市姐告路，法定代表人：张某，成立日期：2014年12月11日。

（三）监理单位：云南发展建设监理有限公司，地址：云南省昆明市环城南路，法定代表人：钱某，资质证书：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级，证书编号：E153004895-4/1，有效期至2024年6月24日。

（四）建设施工合同签订日期为2019年9月5日，工程名称：瑞丽市银肯·公园里项目，项目经理：孔某。建设工程监理合同签订日期为2019年，监理期限：2019年8月30日至2021年4月30日，总监理工程师：许某。

二、事故发生经过和救援情况

2023年4月2日8时左右，在瑞丽市银肯·公园里建设项目施工现场，云南庆春建筑工程有限公司的郭某、林某、王某、王某、张某等5名施工人员在对别墅区第14栋三楼进行外墙涂料作业。当日10时10分左右，郭某完成部分工作准备向下一层脚手架移动，外墙脚手架钢管扣件松动，郭某系安全绳和手扶的一根钢管从脚手架主体上脱落，导致郭某从三楼作业平台跌落至一楼上方的阳台。工友发现郭某坠楼受伤后立即开车将其送往瑞丽市第一人民医院进行抢救。经过半个小时的抢救，医生宣布郭某已无生命特征，死亡原因系高处坠落伤、呼吸心跳骤停。

2023年4月2日16时10分，市应急管理局指挥中心接到市公安局银河派出所报告。接报后，市应急管理局、市公安局、市住建局分别组织人员前往现场了解事故情况。2023年4月3日，市人民政府成立了“4·02”事故调查组。调查组成员深入到事故发生地点，对事故情况进行初步了解，并督促云南庆春建筑工程有限公司和瑞丽银肯置业投资有限公司做好善后处置工作，防止事故扩大化。事故发生后，市住建局对瑞丽市银肯·公园里建设项目下发了停工通知书。 截至目前，善后工作已处置妥当

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者郭某，女，46岁，家庭住址：云南省保山市龙陵县碧寨乡三家村村委会中伙房组。该起事故造成直接经济损失88万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下三点：

一是施工单位云南庆春建筑工程有限公司未严格落实安全生产责任制度和安全生产隐患排查治理制度，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对行业管理部门下达的整改指令没有整改到位，未及时发现和制止违反操作规程的行为。“三级”安全教育开展不到位，施工现场安全防护、安全警示标示不完善，对高处特种作业资格证书审查不严格。

二是监理单位云南发展建设监理有限公司未认真履行监理职责，发现安全事故隐患，未及时督促整改，施工单位整改不到位，监理单位未及时向有关主管部门报告的，履行监理职责不到位。

三是作业人员安全意识淡薄，在施工作业过程中未对作业现场进行检查，对作业环境存在安全风险未作出有效避险措施。

（二）事故性质

经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“4·02”事故调查组认定该起事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1.通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于云南庆春建筑工程有限公司忽视安全生产工作，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，在施工过程中未及时排查生产安全事故隐患，对行业管理部门下达的整改指令没有整改到位，未严格组织施工人员开展“三级”安全教育培训，施工现场安全防护不到位，安全警示标示不完善，未及时发现和制止违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十条的规定，对该起事故负主要责任。

2.监理单位云南发展建设监理有限公司未认真履行监理职责，工程监理单位在实施监理过程中，对发现存在安全隐患问题未下达强制停工措施；并报告建设单位。施工单位整改不到位，存在安全隐患，工程监理单位未及时向有关主管部门报告，履行监理职责不到位。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条的规定，对事故负有监理责任

3.死者郭某安全意识淡薄，在施工过程中对施工风险未作出预判，未对作业现场进行检查，对作业环境存在安全风险未作出有效避险措施，造成事故的发生，负有直接责任，鉴于郭某已死亡，依法不予追究其责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议

1.由于该起事故属一般生产安全责任事故，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任单位--云南庆春建筑工程有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

2.监理单位云南发展建设监理有限公司违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条的规定，对事故负有监理责任，建议瑞丽市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）云南庆春建筑工程有限公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，落实整改措施；加强对员工的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识，对特种作业人员持证情况进行认真核查。

（二）瑞丽市住房和城乡建设局和云南发展建设监理有限公司要加大对瑞丽市银肯·公园里建设项目施工现场的安全巡查力度，督促施工人员遵守各项安全规章制度和操作规程，对排查发现的生产安全事故隐患及时整改到位。

（三）瑞丽市住房和城乡建设局要针对此次事故的发生，加大对全市在建项目的安全检查力度，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。   

瑞丽市“4·02”事故调查组办公室   

   （瑞丽市应急管理局代章）      

2023年 5月 17日         

“4·02”事故调查组成员名单

组 长：杨  谋  市委常委、市政府常务副市长

副组长：姚国宏  市安委办主任、市应急管理局局长

成 员：赵  军  市应急管理局副局长

张静军  市住建局副局长

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长

杨连江  市住建局工程质量安全监督管理股股长

金  瑞  市应急管理局执法大队大队长

张忠超  市应急管理局安监股股长