“4·28”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2023年4月28日15时左右，在瑞丽市畹町镇混板村委会混板村民小组移动通信电杆拆除现场，湖南汇润建筑工程有限责任公司的武某宏等4名施工工人，在国道320线旁进行拆除作业。期间，武某宏在其中一根废弃电杆顶部拆除线圈，电杆从底部断裂，导致武某宏从电杆顶部跌落至地面，后经抢救无效死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“4·28”事故调查组的通知》（便签098号）文件要求，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

1.事故单位：湖南汇润建筑工程有限责任公司，地址：湖南省长沙市望城区乌山街道喻家坡社区望城大道169号1楼，法定代表人：李某，成立日期：2020年6月3日。

2.劳务发包单位：湖南省通信建设有限公司，地址：长沙市开福区车站北路，法定代表人：岳某，成立日期：1981年4月8日。

安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字[2005]000502，许可范围：建筑施工，有效期：2020年1月23日至2023年1月22日。

建筑业企业资质证书：资质类别及等级：通信工程施工总承包壹级（有效期至：2021年1月25日），证书编号：D143026830。

3.建设单位：中国移动通信集团云南有限公司，地址：云南省昆明市西山区前福路2号中国移动大厦，法定代表人：葛某，成立日期：2004年1月19日，营业期限：2004年7月26日至2054年7月25日。

4.合同签订情况：中国移动通信集团云南有限公司德宏分公司于2015年12月18日和大理大能电杆厂签订了《德宏分公司2015年传输网工程芒市瑞丽电杆购销合同（第一批）》。大理大能电杆厂于2014年12月4日将所生产的电杆随机抽取20根送往大理州质量技术监督综合检测中心检验，并出具了检验合格报告，之后大理大能电杆厂将该批次电杆出售给中国移动通信集团云南有限公司德宏分公司投入使用，发生事故的电杆系2015年采购投入使用。2021年6月20日，中国移动通信集团云南有限公司与湖南省通信建设有限公司签订了《中国移动云南公司2021-2023年传输和全业务线路整治项目框架合同（湖南通建标段3份额9）》。2021年7月10日，湖南省通信建设有限公司与湖南汇润建筑工程有限责任公司签订了《劳务承包协议》，承包范围为德宏区域2021-2013年传输和全业务线路整治。

二、事故发生经过和救援情况

2023年4月28日8时左右，湖南汇润建筑工程有限责任公司的施工班组长黄某运在未接到公司安排和未向公司报备的情况下组织武某宏、武某胜、段某伟等人到瑞丽市畹町镇混板村委会混板村民小组（国道320线与龙瑞高速G56线交叉处）开展施工作业。当日14时左右，黄某运安排其余3人前往一处山坡拆除两根废弃的通信电杆（两根电杆直线距离为50米），武某宏、武某胜、段某伟3人共同拆除完第一根电杆后，武某宏独自前往第二根电杆所在位置，武某胜和段某伟两人在拆除完成的电杆旁继续处理收尾工作。14时30分左右，武某胜和段某伟处理完收尾工作前往下一根电杆位置的途中，发现山坡上原有的电杆倾倒，两人立即向第二根电杆位置跑去查看，到达地点以后发现电杆已从底部断裂，武某宏被安全绳固定在电杆顶端（根据现场勘察，武某宏爬到电杆顶端后用安全绳固定好自己的位置，然后拆除电杆顶端的通信线圈，线圈被摘除后电杆失去左右平衡拉力，加之电杆使用年限久远，不排除有被外力破坏过的可能）。武某胜和段某伟立即将武某宏抬到一旁的路边。段某伟立即拨打班组长黄某运的电话，黄某运又拨打了120急救电话，医生赶到现场后对武某宏进行现场抢救。14时55分，医生宣布武某宏已无生命特征，死亡原因系开放性颅脑外伤。

2023年4月28日21时30分，市应急管理局指挥中心接到市边境管理大队混板边境派出所报告。接报后，市应急管理局、畹町镇分别组织人员前往现场了解事故情况。2023年4月30日，市人民政府成立了“4·28”事故调查组。调查组成员深入到事故发生地点，对事故情况进行初步了解，并督促湖南汇润建筑工程有限责任公司做好善后处置工作，防止事故扩大化。截至目前，善后工作已处置妥当。

三、事故发生单位安全管理情况

经调查发现，湖南汇润建筑工程有限责任公司已建立安全生产规章制度和员工操作规程，成立安全管理机构，定期组织员工开展安全教育培训，审核特种作业人员持证情况。劳务发包单位派驻安全管理人员监督现场安全管理。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者武某宏，男，34岁，家庭住址：云南省德宏傣族景颇族自治州盈江县勐弄乡勐弄村委会麻立坡村民小组。该起事故造成直接经济损失120万元。

五、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下三点：

一是死者武某宏虽严格按照规定穿戴各类劳保用品，但未严格按照操作规程作业，独自一人前往作业点开展拆除电杆作业。

二是班组长黄某运作为现场管理人员未做好施工作业监督管理职责，未按照公司规定进行作业前报备工作，私自带领工人外出作业，未及时制止违反操作规程的行为。

三是因该批次通信电杆使用年限长久，不排除有外部破损，导致通信电杆发生断裂。

（二）事故性质

经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“4·02”事故调查组认定该起事故属一般生产安全事故。

六、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1.通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于班组长黄某运未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的各项安全管理职责，作为现场施工负责人，未向公司报备施工作业项目，私自带领工人外出作业，在作业过程中未及时制止冒险作业、违反操作规程的行为，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，对该起事故负管理责任。

2.死者武某宏安全意识淡薄，在施工过程中未严格按照操作规程作业，对施工风险未作出预判，未对作业现场进行检查，对作业环境存在安全风险未作出有效避险措施，造成事故的发生，负有直接责任，鉴于武某宏已死亡，依法不予追究其责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议

由于该起事故属一般生产安全事故，建议由市应急管理局对该起事故的管理责任人--黄某运，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.湖南汇润建筑工程有限责任公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，落实整改措施；加强对各施工班组长的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识。

2.瑞丽市工业和商务科技局要将事故情况通报至瑞丽市各通信运营商，并组织各通信运营商开展一次通信电杆安全隐患大排查，对排查发现的生产安全事故隐患及时整改到位。

3。各通信运营商要针对此次事故的发生，加大对外包施工单位的安全生产工作巡查，严格要求外包施工单位遵守各项法律法规及安全操作规程，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。   

瑞丽市4·28事故调查组办公室   

   （瑞丽市应急管理局代章）     

                          2023年7月25日        

“4·28”事故调查组成员名单

组 长：杨 谋  市委常委、市政府常务副市长

副组长：王 咏  畹町边境合作区党工委书记、管委会主任，畹町镇党委书记

赵 军  市应急管理局副局长

成 员：麻 路  市应急管理局副局长

毛庆福  市工业和商务科技局副局长

郭陈祥  畹町镇综治维稳副书记

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长       

金 瑞  市应急管理局执法大队大队长

张忠超  市应急管理局安监股股长