“7·30”事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2023年7月30日14时15分，在瑞丽市億森木业生产车间内，工人李某平和一名缅籍工人在木材加工车间检修皮带传送机，在传送机启动的状态下，李某平进入传送机底部坑洞内调整皮带状态，导致触电死亡。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“7﹒30”事故调查组的通知》（便签203号）文件要求，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位：瑞丽市億森木业，地址：云南省德宏州瑞丽市州林科所，法定代表人：杨某林，成立日期：2013年3月4日。类型：个体工商户，经营范围：木材、地板条加工、销售，竹子销售，生物质燃料加工，生物质成型燃料销售。

二、事故发生经过和救援情况

2023年7月30日13时27分，李某平和缅籍工人谭某标在瑞丽市億森木业生产车间内干活。因皮带传送机出现皮带跑偏故障，13时37分，李某平驾驶铲车将皮带传送机一端吊起来，并让谭某标一起维修皮带传送机。13时46分，在皮带传送机停止的情况下李某平第一次进入传送机底部进行维修；14时01分，李某平第一次启动皮带传送机8秒后关停机器又继续维修；14时10分，李某平第二次启动皮带传送机启动20秒后关停机器继续维修；14时13分，李某平第三次启动皮带传送机，并在皮带传送机运转的情况下进入皮带传送机底部维修，谭某标在外面观察。维修持续到14时15分，谭某标呼喊李兴平的名字，李某平没有反应，谭某标就立即关停皮带传送机电源，并把李某平从皮带传送机底部拖出来进行简单急救，并让李某平儿子去找人帮忙。负责后勤工作的杨某香来到现场后，立即打电话把李某平的情况告诉老板杨某林，并拨打120急救电话。14时47分，120急救中心的医生到达现场对李某平进行抢救；15时03分，医生宣布李某平已无生命特征，死亡原因系呼吸心跳骤停。

2023年7月30日19时44分，市应急管理局指挥中心接到110电话报告。接报后，市应急管理局组织人员前往现场了解事故情况。2023年8月1日，市人民政府成立了“7·30”事故调查组。调查组成员深入到事故发生地点，对事故情况进行初步了解，并督促瑞丽市億森木业做好善后处置工作，防止事故扩大化。截至目前，善后工作已处置妥当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡，死者李某平，男，54岁，汉族，1968年11月25日生，家住云南省保山市龙陵县碧寨乡摆达村委会摆达二组。该起事故造成直接经济损失38万元。

2023年8月4日，瑞丽市公安局刑事侦查大队出具李某平死亡的情况说明。根据尸体检验情况，死者李某平左侧膝关节、左侧足背见散在的烧灼伤（疑似电流斑），初步判断死亡原因系触电死亡或者自身疾病引起的死亡。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下两点：

一是瑞丽市億森木业未严格落实安全生产责任制度和安全生产隐患排查治理制度，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，主要负责人没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止违反操作规程的行为，安全生产教育培训开展不到位，对安全生产经费投入不足。

二是李某平安全意识淡薄，在皮带传送机通电运转的状态下开展维修设备作业，属于违规作业行为。

（二）事故性质

经过对事故现场勘查和对有关人员调查，“7·30”事故调查组认定该起事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1、通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于瑞丽市億森木业主要负责人忽视安全生产工作，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，在生产过程中未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止违反操作规程的行为，安全生产教育培训开展不到位，对安全生产经费投入不足。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条的规定，对该起事故负主要责任。

2、死者李某平安全意识淡薄，在作业过程中对作业风险未作出预判，在皮带传送机通电运转的状态下违规开展维修设备作业，造成事故的发生，负有直接责任，鉴于李某平已死亡，依法不予追究其责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议

由于该起事故属一般生产安全责任事故，但瑞丽市億森木业属个人投资经营的个体工商，建议由市应急管理局对该起事故的主要责任人--杨某林，依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）瑞丽市億森木业要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，落实整改措施；加强对员工的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识，加大对安全生产所需资金的投入使用。

（二）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条的规定，管行业必须管安全，建议瑞丽市林业和草原局要针对此次事故的发生，加大对全市木材加工行业的安全检查力度，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。   

瑞丽市7·30事故调查组办公室

   （瑞丽市应急管理局代章）

                          2023年10月31日  

“7·30”事故调查组成员名单

组 长：杨 谋  市委常委、市政府常务副市长

副组长：陈恩华  市安委办主任、市应急管理局局长

成 员：赵 军  市应急管理局副局长

麻 路  市应急管理局副局长

岩 见  市林草局副局长

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长

金 瑞  市应急管理局执法大队大队长

张忠超  市应急管理局安监股股长