瑞丽市“7·31”隧道涉险事故调查报告

瑞丽市人民政府：

2023年7月31日14时30分，在新建大理至瑞丽铁路保山至瑞丽段站前工程土建6标段畹町隧道进口施工现场，泉州振发建筑劳务有限公司的郑某龙、李某国两名工人，在施工现场停电情况下进入隧道使用柴油发电机发电抽水，导致一氧化碳中毒昏迷，16时左右，两人成功获救。此后又有5名工人陆续进入隧道内，导致5名工人均出现一氧化碳中毒昏迷，直至21时26分，5名工人全部被消防救援人员成功救出，该起涉险事故造成7人轻伤。依据《瑞丽市人民政府办公室关于成立“7﹒31”涉险事故调查组的通知》（便签204号）文件要求，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况及处理意见汇报如下：

一、事故发生单位概况

1.事故发生单位：泉州振发建筑劳务有限公司，地址：福建省泉州市泉港区界山镇大前村大路，法定代表人：陈某彬，成立日期：2016年11月15日。主要资质等级:劳务建筑工程施工总承包叁级，证书编号：B35044022080728-1/2，项目负责人：陈某明。

2.施工总承包单位：中铁十七局集团第五工程有限公司，地址：太原市小店区人民北路，法定代表人：温某明，成立日期：1987年10月21日。

建筑业企业资质证书资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级；铁路工程施工总承包贰级；桥梁工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级，证书编号：D114042918，

3.合同签订情况：中铁十七局集团第五工程有限公司与泉州振发建筑劳务有限公司于2018年7月11日签订《新建大理至瑞丽铁路保山至瑞丽段站前工程土建6标段施工劳务合同》，合同编号：DRBRTJ-6-01SD-01，双方于2023年4月5日补充签订分包安全管理协议书。

二、事故发生经过和救援情况

2023年7月31日凌晨3时左右，新建大理至瑞丽铁路保山至瑞丽段站前工程土建6标段畹町隧道进口（以下简称大瑞铁路畹町隧道进口）施工现场受雷电影响发生停电，导致抽水泵和送风管道停止运转，施工队长林某仙带领6名工人驾驶拖拉机将一台移动式柴油发电机运往隧道内约2500米处进行发电，依托发电机发电进行抽水作业。当天中午14时30分左右，郑某龙、李某国坐车进入隧道内给柴油发电机加油，车辆开进隧道内1500米处左右，因柴油发电机排放的尾气烟雾太大，车辆无法继续前进，郑某龙和李某国下车步行前往柴油发电机处，加油结束后，两人原路撤回，走了100米左右，两人发现头晕，于是立即用李某国的手机给隧道外的班组长张某能打电话，告知张某能隧道内的情况，随后两人晕倒在隧道内。张某能将情况报告给施工队长林某仙，林某仙立即组织一辆三轮摩托车、两辆皮卡车共12人进入隧道内救援。16时40分左右，郑某龙和李某国被成功救出并送往瑞丽市人民医院救治。

2023年7月31日16时左右，大瑞铁路畹町隧道进口施工现场恢复供电，需要将隧道内的柴油发电机关闭，外部电源才能正常对隧道内的抽水机进行供电，项目负责人陈某明通知林某仙，让其安排陈某和许某银进入隧道内关闭柴油发电机，陈某和许某银关闭柴油发电机后往隧道外离开时昏迷在隧道内，两人与隧道外失联。林某仙见两人一直未出隧道且失去联系，于是叫上郭某鹏、马某凯，3人驾车进入隧道内寻找，进入隧道约2500米处，柴油发电机产生的尾气烟雾太大无法继续前进，林某仙下车独自往前寻找，结果3人也发生一氧化碳中毒昏迷。

2023年7月31日17时19分，畹町消防救援大队接到报告称大瑞铁路畹町隧道进口有人员被困，立即派出3车16人赶赴事故现场，现场了解到隧道内共有5名被困人员，畹町消防救援大队向德宏州消防救援支队报告，支队先后调派瑞丽勐卯消防救援站、姐告国门消防救援站、机场大道特勤站、支队全勤指挥部7车28人先后赶往事故现场支援。市应急管理局17时30分在瑞丽市火灾救援信息通报微信群里看到事故通报信息，立即组织协调畹町边境合作区、市交通运输局等相关部门前往现场参与救援行动。2023年7月31日21时26分，在消防指战员的努力下，最后一名被困人员成功被救，此次涉险事故被困的7名工人均送往瑞丽市人民医院进行救治。2023年8月1日，市人民政府成立了“7·31”涉险事故调查组。调查组成员深入到事故发生地点，对事故情况进行初步了解，并督促中铁十七局集团第五工程有限公司和泉州振发建筑劳务有限公司做好伤员救治工作，防止事故扩大化。截至目前，7名被困人员已康复出院，身体状况良好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）受伤人员基本情况

1.郑某龙，男，汉族，1975年07月10日出生，户籍所在地：云南省德宏傣族景颇族自治州芒市遮放镇新民村民委员会团坡村民小组。

2.李某国，男，汉族，1978年1月1日出生，户籍所在地：云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市畹町镇芒棒村委会南帕冷村民小组。

3.郭某鹏，男，1994年8月14日出生，户籍所在地：甘肃省环县木钵镇韩洼子村郭原队。

4.马某凯，男，2000年10月23日出生，户籍所在地：山西省古县岳阳镇张家沟村第三村民组。

5.林某仙，男，汉族，1971年5月7日出生，户籍所在地：福建省泉州市界山镇下朱村下朱。

6.陈某，男，汉族，1990年10月11日出生，户籍所在地：重庆市云阳县云安镇铜鼓村8组。

7.许某银，男，汉族，1988年09月24日出生，户籍所在地：云南省德宏傣族景颇族自治州芒市遮放镇户闷村民委员会芒撒村民小组。

（二）直接经济损失

该起事故造成7人被困，直接经济损失13万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

根据事故现场勘验和调查询问等相关取证工作，调查组分析认为，导致该起事故发生的原因主要有以下三点：

一是泉州振发建筑劳务有限公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未健全风险防范化解机制。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。施工现场未按照《大瑞铁路6标段畹町隧道进口岩溶段反坡排水专项施工方案》进行处置，违规在隧道内使用移动柴油发电机发电。

二是陈某彬作为泉州振发建筑劳务有限公司法定代表人，是公司的安全生产责任第一人，未组织公司建立健全并落实公司全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施公司安全教育培训计划，未制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案。

三是陈某明作为施工现场项目负责人及现场安全管理人员，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（二）事故性质

经过对事故现场勘查和对有关人员调查，该起事故7名被困人员均已出院且身体状况良好，“7·31”事故调查组认定该起事故属生产安全涉险事故。

五、事故责任认定及对相关事故责任者（单位）的处理建议

（一）事故责任认定

1.通过对事故调查，调查组认为该起事故是由于泉州振发建筑劳务有限公司未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的各项安全管理职责，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未健全风险防范化解机制。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条的规定，对该起事故负直接责任。

2.陈某彬作为泉州振发建筑劳务有限公司的安全生产责任第一人，未组织公司建立健全并落实公司全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施公司安全教育培训计划，未制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对该起事故负管理责任。

3.陈某明作为施工现场项目负责人及现场安全管理人员，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，导致7名工人涉险被困隧道内，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，对该起事故负管理责任。

（二）对相关责任者（单位）的处理建议

由于该起事故属生产安全涉险事故，且未造成人员重伤及死亡，建议由市应急管理局对该起事故的直接责任单位：泉州振发建筑劳务有限公司、管理责任人：陈某彬、陈某明，依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.泉州振发建筑劳务有限公司要建立健全安全生产责任制，确保各项安全措施落实到位；加强生产安全事故隐患排查，落实整改措施；加强对各施工班组长的安全教育培训，督促员工严格执行安全操作规程，提高员工的安全防范意识。

2.中铁十七局集团第五工程有限公司要加强对外包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3.市交通运输局要加大对新建大理至瑞丽铁路保山至瑞丽段站前工程土建6标段的安全生产工作巡查，严格要求施工单位遵守各项法律法规及安全操作规程，杜绝安全生产违法行为和各类事故的发生。

瑞丽市“7·31”事故调查组办公室

   （瑞丽市应急管理局代章）

                       2023年9月7日  

“7·31”事故调查组成员名单

组 长：杨 谋  市委常委、市政府常务副市长

副组长：陈恩华  市安委办主任、市应急管理局局长  

白加宝  市交通运输局局长

成 员：赵 军  市应急管理局副局长

麻 路  市应急管理局副局长

余加昌  市交通运输局副局长

郭陈祥  畹町镇综治维稳副书记

杨冬海  市公安局治安大队副大队长

李田田  市总工会法律和维权工作股股长       

金 瑞  市应急管理局执法大队大队长

张忠超  市应急管理局安监股股长