瑞丽瑞丽市娄畹建材有限公司“4·9”一般机械伤害事故调查报告

2024年4月9日16时左右，在瑞丽市娄畹建材有限公司混凝土搅拌机发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失10.5万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记毛晓、市长温洋、常务副市长杨谋等第一时间做出指示、批示，要求妥善处理好善后工作，抓紧时间联系缅籍遇难者家属，查明事故原因，严肃处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，4月11日，瑞丽市人民政府成立了由瑞丽市应急管理局牵头，瑞丽市工业和商务科技局、畹町镇、瑞丽市外事办、瑞丽市公安局、瑞丽市总工会等单位人员组成的瑞丽市娄畹建材有限公司“4·9”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析开展事故调查工作。

调查认定，瑞丽市娄畹建材有限公司“4·9”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作设备，公司安全管理不到位，劳务派遣公司安全教育培训不到位造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故发生单位：瑞丽市娄畹建材有限公司。法定代表人：戴某鑫。注册资本：500万人民币。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围一般项目：砖瓦制造；砖瓦销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；砼结构构件销售；水泥制品制造；水泥制品销售；机械设备租赁；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；非金属矿及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。成立日期：2022年5月7日。地址：云南省德宏州瑞丽市芒令村民委员会坎兰村民小组。

该公司原始股东戴某鑫（占股90%）及王某（占股10%）于2024年3月14日以100万人民币的价格将公司全部股份转让出售给刘某（占股50%）、安某书（占股25%）、张某冬（占股25%）三人。2024年3月，瑞丽市娄畹建材有限公司制砖生产线从原云南省德宏州瑞丽市芒令村民委员会坎兰村民小组搬迁至瑞丽市畹町镇曼满村内。登记机关：瑞丽市行政审批局。

2、劳务派遣公司：瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司。法定代表人：李某六。注册资本：200万人民币。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。许可项目：职业中介活动；劳务派遣服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；薪酬管理服务；品牌管理；劳务服务（不含劳务派遣）；特种作业人员安全技术培训；翻译服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。成立日期：2023年5月5日。地址：中国（云南）自由贸易试验区德宏片区瑞丽市勐卯街道办事处勐龙沙社区居民委员会瑞宏路锦秀小区内。登记机关：瑞丽市行政审批局。劳务派遣经营许可证编号：瑞人社劳许〔2023〕015号。许可经营事项：国内劳务派遣。有效期限：2023年6月6日至2026年6月5日。发证机关：瑞丽市人力资源和社会保障局。

（二）事故发生单位安全管理情况

1、瑞丽市娄畹建材有限公司：制定了安全生产及注意事项以及员工岗位职责。未配备专职或兼职安全管理人员，日常安全管理工作主要交由生产厂长贾某超负责，公司未对新进缅籍员工开展必要的安全教育培训，由于缅籍员工只负责驾驶叉车以及打扫卫生，不参与操控制砖设备的控制系统，贾某超仅用言语交代两名新进的缅籍员工在日常打扫混凝土搅拌机时按下急停开关按钮。

2、瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司：未履行法定安全生产管理职责，未按照规定对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训。

（三）事故发生经过

2024年4月9日16时许，贾某超、贾某南、貌某温及貌某（其中，貌某温和貌某系贾学超于2024年4月6日通过瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司新招的工人）4名工人完成了当天的制砖调试设备工作，贾某超安排大家打扫卫生，貌某温站在厂房一根柱子旁，贾某超和贾某南站在制砖生产线北侧清理制砖机的进料仓和储料仓，贾某超看见貌某在叉车上坐着，就让其赶紧打扫卫生下班了。貌某准备去清理混凝土搅拌机，从混凝土搅拌机一侧的梯子爬上混凝土搅拌机平台（离地高约2米），爬上平台后貌某直接按下了搅拌机启动开关。贾某超听见有人大叫，立即从生产线北侧跳至南侧的制砖总控设备旁，按下总控急停开关，贾某超猜测是搅拌机出事了，立即爬上搅拌机平台，看见貌某温挂在搅拌机内一根横轴上，伤势很严重。16时10分，贾某超拨打了120急救电话，随后和贾某南、貌某一起将貌某温从搅拌机内抬至地面。16时17分，贾某超又一次拨打120急救电话，120急救中心指派救护车到达现场，经医生抢救后确认貌某温已无生命体征。

（四）事故现场情况

事故地点位于瑞丽市畹町镇曼满村瑞丽市娄畹建材有限公司混凝土搅拌机，属于该公司新建制砖生产线中的一台设备，混凝土搅拌机长174cm、宽160cm、深90cm，内部设置有2根搅拌轴，外部设有一部分控开关。

 

制砖生产线（由北向南拍照）

混凝土搅拌机（由东向西拍照）

混凝土搅拌机（由西向东拍照）

混凝土搅拌机分控开关器（由东向西拍照）

混凝土搅拌机分控器按钮（由东向西拍照）

制砖生产线全景（由东向西拍照）

制砖生产线总控开关（由东向西拍照）

混凝土搅拌机内部（由北向南拍照）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失10.5万元。死者：貌某温，男，出生日期：2001年6月11日，家庭住址：缅甸若开邦包多市贤亚村，证件号码：11/********12，人员编号：MM************181。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月9日16时29分，瑞丽市应急管理局安全生产执法大队接到报告称：在瑞丽市畹町镇，畹瑞大桥前面一家制砖厂发生一起事故，一名缅籍工人被绞在混凝土搅拌机里面。瑞丽市应急管理局接报后告知报案人立即报告110指挥中心。16时35分，瑞丽市应急管理局安全生产执法大队将接报情况上报给瑞丽市应急管理局指挥中心，并立即组织执法人员前往事故现场了解事故情况。17时02分，瑞丽市应急管理局指挥中心电话向德宏州应急管理局报告：瑞丽市娄畹建材有限公司发生机械伤害事故，导致1人死亡。

（二）事故现场应急处置情况

16时10分，贾某超发现貌某温被绞在搅拌机内后立即拨打了120急救电话，随后组织其他工人一起将貌某温从搅拌机内抬出来，后来发现貌某温已没有呼吸，16时17分，贾某超再次拨打120急救电话。17时10分，120急救中心到达现场，经过现场抢救，120急救中心医生确认貌某温已无生命体征。

（三）善后工作情况

事故发生后，瑞丽市委、市政府迅速组织相关部门开展善后工作，寻找死者家属，对死者家属开展情绪安抚、心理疏导、遗体处置、丧葬赔偿等善后工作。事故处置期间，网络舆情平稳，无负面舆情出现。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，瑞丽市娄畹建材有限公司第一时间拨打120急救中心电话，按照《中华人民共和国安全生产法》第八十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定，及时向瑞丽市应急管理局上报事故发生情况。贾某超在事故情况不明的情况下，先行按下急停开关才开展救援工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因

综合现场勘验、调查询问、分析研判，认定事故直接原因：貌某温违反日常操作流程，私自进入到混凝土搅拌机内开展作业。貌某违反操作规程，在清洗混凝土搅拌机前未观察搅拌机周围情况，爬上搅拌机平台后直接按下了启动按钮，最终导致事故发生。

（二）直接原因分析

1、貌某为缅籍工人，不会听和讲中国话，对贾某超交代的只能按急停开关，理解不全面，在准备清洗混凝土搅拌机前，将启动开关认做是急停开关，所以当貌某爬上混凝土搅拌机平台时直接按下了启动开关。貌某温在进入混凝土搅拌机前未告知工友，自己要进入混凝土搅拌机内作业。

2、瑞丽市公安机关结合现场勘察、现场初步尸检报告等情况，排除暴力性损伤致死。

（三）间接原因分析

瑞丽市娄畹建材有限公司主要存在以下问题：企业安全生产管理不到位，主要负责人未建立健全安全生产责任制，未建立健全安全生产规章制度和操作规程。未对从业人员进行安全生产教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度、操作规程。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

貌某温，瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司劳务派遣人员，2024年4月6日进入瑞丽市娄畹建材有限公司工作，在公司负责打扫卫生工作，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

貌某，瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司劳务派遣人员，2024年4月6日进入瑞丽市娄畹建材有限公司工作，在公司负责驾驶叉车及日常清扫工作，因违反操作规程操作设备致1人死亡，对事故负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，建议由瑞丽市公安局立案调查。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

刘某作为瑞丽市娄畹建材有限公司主要负责人，存在以下主要问题：未建立健全和落实公司全员安全生产责任制，未健全公司安全生产规章制度和操作规程，未组织和实施安全生产教育培训计划，未督促、检查安全生产工作和消除生产安全事故隐患。对该起事故负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项的规定，建议由瑞丽市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对刘庆实施行政处罚。

（四）调查中发现的其他问题的处理建议

瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司作为劳务派遣单位，未组织被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，对事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款的规定。建议由瑞丽市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项对瑞丽市庆盛人力资源管理有限公司实施行政处罚。

五、事故主要教训

（一）安全发展理念不牢靠

瑞丽市娄畹建材有限公司没有树牢底线思维和红线意识，对存在的重大安全风险认识不到位，对事故隐患排查不深入、不彻底。对缅籍务工人员使用情况不了解。全市各部门、各企业要深刻汲取“4·9”事故教训，牢固树立“以人为本、安全发展”理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全安全生产责任体系，压实各方安全生产主体责任，将安全生产责任落到实处。

（二）企业主要负责人安全生产主体责任不落实

瑞丽市娄畹建材有限公司主要负责人安全生产责任落实不到位，未组织企业建立健全各项安全生产责任制度、规章制度及操作规程，未将安全风险管控与隐患排查制度相结合，对作业过程中存在的风险认识不精准，无管控措施。全市各生产经营单位和主要负责人要深刻汲取事故教训，举一反三，依法依规认真履行安全生产主体责任。

六、事故整改和防范措施

（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任

全市各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”发展理念，深刻汲取事故惨痛教训，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患排查整治工作一抓到底、彻底解决，严防各类安全生产事故发生。

（二）扎实推进安全生产治本攻坚三年行动

全市各级各部门和企业要认真开展安全生产大检查、大排查工作，严格按照《瑞丽市安全生产委员会关于印发瑞丽市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026）的通知》（瑞安委发〔2024〕2号）和《瑞丽市安全生产委员会关于印发瑞丽市重大事故隐患专项排查整治2023行动方案的通知》（瑞安委发〔2023〕3号）要求，持续推进重大事故隐患专项排查，举一反三、补齐漏洞，坚决遏制各类生产安全事故发生，确保人民群众生命财产安全。

（三）认真落实企业安全生产主体责任

全市生产经营单位要深刻汲取“4·9”事故教训，认真贯彻落实企业安全生产主体责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《重大事故隐患辨别标准》等相关各行业法律法规、标准规范要求，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真开展风险辨识和风险评估，制定完善风险管控措施，明确风险管控责任。加大安全生产投入，依法为从业人员购买安全生产责任险及工伤保险；切实加强外籍员工外语培训翻译工作，严防类似事故的再次发生。加强特种作业人员持证管理，坚决杜绝无证人员从事特种作业；强化作业人员安全生产教育培训，提升从业人员的安全意识，严禁未经教育培训或教育培训不合格上岗作业。认真修订完善《生产安全事故应急预案》，完善应急处置方案、配齐应急救援装备，有针对性开展应急演练，提升全员应急救援处置能力。