瑞丽市医疗保障局2024年“法治建设成效”工作落实情况报告

2024年度市医保局深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，从落实主体责任、创新普法途径、注重实际成效三个方面推动法制建设工作，认真开展依法治理，全面提高干部职工的法律意识，为全市医疗保障事业的高质量发展营造良好法治环境。现将工作落实情况报告如下:

一、工作措施及取得成效

（一）强化组织领导，将法制建设工作列入重点工作。一是加强组织领导，局领导高度重视依法治理工作，在日常工作中始终将依法治市工作作为一项长期的、重要的基础工作来抓，与目标任务工作一同安排、一同布置、一同推动、一同检查督促。成立了局长总抓，分管领导和责任领导、股室具体抓的领导小组，全面推进、督促检查依法治理工作。二是明确工作任务。领导小组下设办公室，设办公室主任，负责工作的分解、督促等工作。

（二）加强法规培训学习，提升学法用法能力。一是坚持在党支部活动和职工会上学习重要法律法规，结合《中国共产党纪律处分条例》学习，开展《中华人民共和国国家安全法》、《中华人民共和国民法典》学习，并组织观看警示教育片《漩涡》，进一步提高了全体干部的法律意识和国家安全防范意识。二是在学习内容规划和安排上力求贴近时事特征和结合业务工作。组织学习《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，树立自觉守法，遇事找法，解决问题靠法的理念，不断提高运用法律维护人民权益、化解矛盾纠纷、促进社会和谐稳定的能力和水平。

（三）围绕“大力弘扬宪法精神，推动进一步全面深化改革”活动主题，积极开展“宪法宣传周”系列活动。组织挂钩干部到挂钩村进村入户开展宣传《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》乡村振兴、基本医疗保险政策等宣传。积极参加市委宣传部、市司法局、市普法办组织的在弄莫湖公园举行的第十一个国家宪法日宣传服务活动。医保局结合医保工作实际，向过往市民发放《中华人民共和国宪法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、基本医疗保险政策、艾滋病防治宣传材料、现场解答市民关基本医疗保险参保、转院、报销等。据统计，当天共发宣传单、折页300余份，解答群众咨询30人次，达到了预期的宣传效果。    

（四）严格执行行政执法相关制度。一是严格执行《德宏州医疗保障证明事项告知承诺制工作规范》全面落实证明事项告知承诺制。选取与参保人员密切相关、办理频次较高的基本医疗保险异地就医登记备案（异地安置退休人员备案）、基本医疗保险异地就医登记备案（常驻异地工作人员备案）、男职工配偶未就业生育待遇申报、职工生育及计划生育待遇报销三项实行告知承诺制，年度共办理300余件。二是结合工作实际，严格执行《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》。三是结合医保工作实际，聘请云南宇良律师事务所法律顾问1名，主要负责部门重大行政决策、合同审查、法律讲座、参与规范性文件制定审查、行政复议和行政诉讼等涉及法律事务方面的事项。四是市医保局在编在职公务员10人，有执法证资格9人，资格证过期待考2人。四是2024年度无行政处罚案件，日常对两定机构行政检查后按时录入系统103条。

（五）加强医保基金监管，保障医保基金安全有效运行。一是加大政策宣传力度，开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，开展各类宣传培训10场次，培训500余人次，发放医保政策宣传折页21000份，发放宣传标语物料5000份。二是深入开展清廉云南“惠民行动”。聚焦民生痛点难点，集中整治群众身边不正之风。通过开展飞行检查（配合）、专项检查、负面清单自查自纠、疑点数据核查、智能审核等相结合的监管方式，对定点医药机构的医疗服务行为、药品销售、医保报销及参保人员违规报销等情况等进行了全面检查。年度共开展专项检查 4次，日常稽查10次、疑点数据核查多批次。查处重复收费、超标准收费、串换收费、超医保支付政策范围、为非医保定点医疗机构刷卡等违规行为142起，追回违规基金374.66万元。三是强化警示震慑作用。约谈2家定点医药机构，对105家定点医药机构进行提醒谈话，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》和“两定机构”服务管理协议条款，面对面进行宣传提醒，要求医药机构举一反三做好问题的自查整改，进一步规范自身管理、预防违规问题发生，有效维护了医保基金的安全。

（六）落实“谁执法谁普法”责任。一是加强两定机构政策法规培训，营造共护基金安全氛围。开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”基金监管宣传月活动。年度共开展普法宣传7次，发放宣传折页3000余份，覆盖辖市内所有乡镇、街道及定点医药机构，在全市范围内推动形成共护医保基金安全的社会共识和浓厚氛围。二是认真组织两定机构开展自查自纠。对照省州医保局下发的“负面清单”和“两定机构”管理协议，举一反三做好其他存在问题的自查整改，进一步规范自身管理、预防违规问题发生。以自身的严格自律，做好对参保人员合法合规使用医保基金的宣传引导，共同维护医保基金安全。三是积极配合完成全州医保基金使用交叉检查。

（七）医疗保障服务水平不断提升。一是优化简化经办流程，推行医保经办“综合柜员制”、“网上办”、“掌上办” 等服务模式。居民医保参保登记等9项医保政务高频事项实现“跨省通办”，城乡居民参保登记、信息变更查询等15项公共服务事项下沉至全市所有乡镇社保服务中心，7项医保经办服务事项在村 （社区）便民服务站办理，让参保群众少跑腿、好办事。二是抓好智慧医保信息化建设，切实提升医保结算速度、群众便利度。全市激活医保电子凭证13.89万人，激活率90.60%，医保电子凭证结算779913人次，结算率43.26%。4家医疗机构完成移动支付上线工作，移动支付结算占比23.19%，23家医药机构上线医保“刷脸”支付，实现“无感支付”。三是做好异地就医结算工作，实现了异地就医住院费用直接结算和5种慢特病门诊费用跨省直接结算。推行“互联网+医保”异地就医备案模式，跨省异地就医备案955人次。跨省异地就医直接结算率达到79％。

（八）重视宣传引导，深入开展普法教育。结合全国助残日活动、职业病防治法宣传周、宪法宣传日开展《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、禁毒、基本医疗保险报销政策、特殊慢性病办理指南等宣传，共发放宣传材料700余份，接待群众咨询80人次，对群众提出的问题进行了现场解答，通过宣传，进一步增强了参保人员依法使用医保基金意识，让广大群众对医疗保障工作及相关政策有更加深入的认识和了解。

（九）配合做好提升法治建设群众满意度工作并做好整改落实。一是以制度健全为保障，以法治能力提升为抓手，认真组织开展学习教育，持续加大政策宣传，聚焦医保基金使用监管等各项工作，积极配合做好提升法治建设群众满意度工作，通过单位工作群、网格居民群广泛宣传，提高群众知晓率和参与率。二是深入贯彻落实医保基金社会监督员制度，聘任了14名医疗保障基金社会监督员。进一步健全医疗保障工作社会监督机制，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。

二、存在问题

（一）学法普法举措不多、效果不明显。业务方面的法律法规学习深度、广度还需进一步提升，极少数干部职工落实法治思维不够深入，服务保障大局的质效有待提升。

（二）行政执法力量薄弱，基金监管难度较大。一是基金监管队伍配备不足。全局持证执法人员都在从事医保经办工作，无法成立专门的行政执法队伍。要监管每年数亿元的医保基金收支，凸显基金监管力量薄弱，监管能力不足。二是监管能力有待提升。医疗服务行为具有很强的专业性，缺乏标准化的治疗路径和治疗方式，医疗机构和医生具有较大的自由裁量权，欺诈骗保行为准确界定困难较大，同时医保部门不是医疗机构行政主管部门，监管权限授限。三是辖区定点医药机构不断增加，医保智能监管、各类平台操作、大数据筛查等对专业技术要求高，涉及医学类、信息技术类、会计类、法学类等学科，专业执法力量和执法水平有待进一步提升。

三、下一部工作打算

（一）加强法治宣传教育，强化干部职工的依法行政意识。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，牢固树立依法行政、依法履职的意识，立足本职，严格依照法律、法规及规章的规定，推动医疗保障事业发展。

（二）深入打击欺诈骗保行为。开展医疗领域腐败问题集中整治相关工作，深化医保基金监管的，进一步形成高压态势。按照省州部署，做好打击欺诈骗保专项治理。加强医疗保障基金使用常态化监管，推进专项整治、日常监管、智能监控、社会监督4个方面监督监管常态化。

（三）持续开展法制宣传教育。强化《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及与医保相关规章和规范性文件的学习宣传贯彻，坚持将法制宣传教育与医疗保障管理服务结合起来，在执法、服务中着力宣传法规、政策。   

                         瑞丽市医疗保障局

                                       2024年12月19日