瑞丽市医疗保障局行政处罚决定书

瑞医保处字〔2025〕第1号

行政相对人：瑞丽市人民医院                                     

法定代表人（负责人）：杨源川，该院副院长

本机关在2024年9月德宏州医保局开展医疗保障基金使用监督检查（检查时段为2022年7月1日至2024年6月30日）发现，行政相对人瑞丽市人民医院存在超标准收费、重复收费、串换收费、分解收费、违反诊疗规范过度诊疗、超医保政策支付范围等违规行为。行政相对人按照《德宏州医疗保障局关于做好2024年度医疗保障基金使用监督检查发现问题处理的通知》要求，于2024年12月17日将涉及违规费用135271.95元予以退回。

通过进一步梳理，本机关在2023年6月开展医保基金专项检查（检查时段为2020年1月至2023年4月）中，就发现该行政相对人存在同一患者住院期间同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定的情况，开展血气分析检查同时收取血清碳酸氢盐(HCO3)测定的超标准收费、重复收费问题，并于2023年9月送达通知，责令退回违规资金，并予以整改。2024年1月省飞检（检查时间段为2021年1月1日至2023年6月30日）中，发现该行政相对人存在超标准收费、重复收费问题、超医保政策支付范围、违反诊疗规范过度诊疗等违规情况，本机关于2024年3月送达通知，责令退回违规资金，并予以整改。

据此，2024年9月检查中再次发现的行政相对人上述违规行为，属于“责令改正拒不改正”。本机关于2025年1月16日决定立案。经调查查明：瑞丽市人民医院在 2023年10月5日-2024年6月26日期间，存在超标准收费、重复收费、超医保政策支付范围、违反诊疗规范过度诊疗问题，造成医疗基金损失共计9549.6元，其中：（一）2023年10月5日至2024年6月10日期间，仍然存在同一患者住院期间同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定的情形，涉及数量9、违规金额180元。（二）2023年10月1日至2024年6月24日期间，仍然存在开展血气分析检查，同时收取血清碳酸氢盐（HCO3）测定费用的情形，涉及数量699、违规金额2796元。（三）2024年2月1日至2024年6月26日期间，仍然存在医院粪便检验时均将隐血试验作为常规检测项目进行加收，属套餐式检查（剔除消化道出血病人数据），涉及数量230、违规金额2300元；（四）2024年2月26日至2024年至6月16日期间，仍然存在医院开展“重症监护”、“特级护理”时，同时收取“浅静脉置管护理、动脉、深静脉置管护理”，涉及数量9、违规金额62元；（五）2024年3月10日至2024年3月11日期间，仍然存在医院对女性患者做游离前列腺特异性抗原测定（化学发光法）的情况，涉及数量2、违规金额100元；（六）2024年2月至2024年6月期间，仍然存在医院开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，同时收取“左心功能测定”费用，并将费用上传医保信息平台，涉及数量9、违规金额405元；（七）2024年2月1日至2024年6月27日期间，仍然存在医院开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，同时收取“室壁运动分析”费用，并将费用上传医保信息平台（已剔除心脏相关诊断），涉及数量136、违规金额3672元；（八）2024年4月16日至2024年6月13日期间，仍然存在医院对非肾功能不全的患者使用复方氨基酸注射液（9AA）并纳入医保统筹基金报销，涉及数量5、违规金额34.6元。    

证明以上违法事实的证据和材料如下：1、立案通知书；2.瑞丽市人民医院统一社会信用代码；3.瑞丽市人民医院医疗机构许可证；4.《德宏州医疗保障局关于做好2024年度医疗保障基金使用监督检查发现问题处理的通知》；5.医疗保障基金检查情况反馈表；6.检查交接单；7.违规资金退款凭证（2024年检查）；8.《瑞丽市医疗保障局关于对2023年医保基金专项检查情况的通报》（便签NO.036号）；9.违规资金退款凭证（2023年瑞丽检查）；10.《德宏州医疗保障局关于2023年省级医保基金飞行检查发现问题处理情况的通报》；11.医疗保障基金飞行检查情况反馈表；12.违规资金退款凭证（省飞检）；13.涉嫌整改不到位项目明细（电子版）；14.涉嫌整改不到位项目汇总表；15.询问笔录。

立案调查完毕后，本机关于2025年3月27日向行政相对人送达了《行政处罚事先告知书》，告知其有陈述、申辩和听证的权利。行政相对人未提出听证申请，也未提交书面陈述、申辩材料。

本机关认为，行政相对人瑞丽市人民医院在 2023年10月5日-2024年6月26日期间，存在超标准收费、重复收费、超医保政策支付范围、违反诊疗规范过度诊疗等违规行为，属于责令改正拒不改正。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：...（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定，和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定。本机关作出如下行政处罚决定：对瑞丽市人民医院处造成损失金额9549.6元1.7倍的罚款16234.32元。

行政相对人应于收到本决定书之日起十五日内，到本机关财务室（瑞丽市政府大楼231室）开具《云南省非税收入一般缴款书》，并到银行缴纳罚款。到期不缴纳罚款的，将依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向瑞丽市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向瑞丽市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                         瑞丽市医疗保障局                                                                                  2025年4月8日