瑞丽市医疗保障局行政处罚决定书

瑞医保处字〔2025〕第2号

行政相对人：瑞丽市弄岛镇中心卫生院                                

法定代表人（负责人）：瞿生维，该院院长

本机关在2024年11月开展医疗保障基金使用监督检查（检查时段为2022年7月1日至2024年6月30日）发现行政相对人瑞丽弄岛镇中心卫生院存在超标准收费、串换项目收费、过度检查、重复收费等医保违规问题。行政相对人已按照《瑞丽市医疗保障局关于做好2024年度医疗保障基金使用监督检查发现问题处理的通知》要求，于2024年12月16日将涉及违规费用27460.3元予以退回。

通过进一步梳理，本机关在2023年6月开展医保基金专项检查（检查时段为2020年1月至2023年4月）中，就发现行政相对人存在超标准收费、串换项目收费问题，并于2023年8月送达通知，责令退回违规资金，并予以整改。

据此，2024年11月医疗保障基金使用监督检查中再次发现行政相对人的超标准收费、串换项目等违规行为，属于“责令改正拒不改正”。本机关于2025年1月16日决定立案。经调查查明：行政相对人瑞丽市弄岛镇中心卫生院2023年9月至2023年12月期间存在超标准收费、串换项目收费、过度检查、重复收费等医保违规问题，造成医保基金损失3400元，其中：1、未实际开展血清间接胆红素测定，检验报告由总胆红素减去直接胆红素计算而来，涉及数量2、违规金额10元；2、在收取病毒血清学试验费用，但实际开展甲型流感病毒和乙型流感病毒检测，涉及数量226、违规金额3390元（已核减有柯萨奇病毒检测的费用）。证明以上违法事实的证据和材料如下：1.立案通知书；2.弄岛镇中心卫生院统一社会信用代码；3.弄岛镇中心卫生院医疗机构许可证；4.《瑞丽市医疗保障局关于做好2024年度医疗保障基金使用监督检查发现问题处理的通知》；5.医疗保障基金检查情况反馈表；6.违规资金退款凭证（2024年检查）；7.《瑞丽市医疗保障局关于对2023年医保基金专项检查情况的通报》（便签NO.028号）；8.违规资金退款凭证（2023年检查）；9.涉嫌整改不到位项目明细（电子版）；10.涉嫌整改不到位项目汇总表；11.询问笔录。

立案调查完毕后，本机关于2025年3月27日向行政相对人送达了《行政处罚事先告知书》，告知其有陈述、申辩和听证的权利。行政相对人未提出听证申请，也未提交书面陈述、申辩材料。

本机关认为，行政相对人瑞丽市弄岛镇中心卫生院2023年9月至2023年12月期间存在超标准收费、串换项目收费、过度检查、重复收费等违规问题，造成医保基金损失3400元，属于责令改正拒不改正。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：...（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定，和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定。本机关作出如下行政处罚决定： 对瑞丽市弄岛镇中心卫生院处造成损失金额3400元1.7倍的罚款人民币5780元。

行政相对人应于收到本决定书之日起十五日内，到本机关财务室（瑞丽市政府大楼231室）开具《云南省非税收入一般缴款书》，并到银行缴纳罚款。到期不缴纳罚款的，将依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向瑞丽市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向瑞丽市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                           瑞丽市医疗保障局

                            2025年4月8日